調(diào)查報告公布 | 污水處理池發(fā)生一起硫化氫中毒事故 共造成3人死亡

11月23日，呂梁市應(yīng)急管理局公布《呂梁孝義山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司“3·23”較大中毒窒息事故調(diào)查報告》。

2023年3月23日下午15時05分，位于孝義市高陽鎮(zhèn)東辛壁村的山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司圍墻外西北處的一污水處理池，發(fā)生一起硫化氫中毒事故，共造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約315萬元。

呂梁孝義山西普爾特藥膠生產(chǎn)

有限公司“3·23”較大中毒窒息事故調(diào)查報告

2023年3月23日下午15時05分，位于孝義市高陽鎮(zhèn)東辛壁村的山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司圍墻外西北處的一污水處理池，發(fā)生一起硫化氫中毒事故，共造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約315萬元。

事故發(fā)生后，呂梁市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，并做了重要指示，3月26日召開全市警示教育視頻會議，要求對事故進一步汲取教訓(xùn)。根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，呂梁市人民政府于3月28日成立了由市應(yīng)急局牽頭，公安、工會等部門組成的事故調(diào)查組，同時邀請市紀(jì)委監(jiān)委參加。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過邀請專家對現(xiàn)場進行勘察，提交專業(yè)機構(gòu)進行技術(shù)分析鑒定，調(diào)閱有關(guān)資料等工作，及對現(xiàn)場目擊者及其它關(guān)聯(lián)人員等問詢談話，查明了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過，統(tǒng)計了事故造成的直接經(jīng)濟損失，查清了安全管理情況及相關(guān)部門的監(jiān)管情況，分析了事故發(fā)生的直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，分清了事故責(zé)任，對相關(guān)責(zé)任人進行了責(zé)任認(rèn)定，針對性提出防范措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，孝義市“3·23”山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司事故是一起因硫化氫中毒造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）發(fā)生事故企業(yè)基本情況

山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司成立于2016年6月30日，是孝義市原山西海華煤化工有限公司［［1］ 注：2002年11月26日成立，法人代表任建國，2002年12月，山西省呂梁地區(qū)行政公署發(fā)展和改革委員會“呂行計投資發(fā)［2002］717號”文件批準(zhǔn)該公司建設(shè)60萬噸／年機焦工程，2006年3月建成投產(chǎn)，與東辛壁村委簽訂土地租賃合同，約定以每畝1300元／年的費用租賃204.55畝土地，租賃合同期到2024年3月19日，實際最后一次付款時間為2016年9月20日，支付2015年上半年土地租賃費7751元。廠區(qū)占地面積約13.4萬平方米。根據(jù)孝政辦發(fā) ［2012］123號《孝義市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)＜孝義市2012年淘汰落后產(chǎn)能實施方案＞的通知》要求該企業(yè)落后產(chǎn)能主體設(shè)備及附屬生產(chǎn)設(shè)備全部拆除廢毀。2012年11月19日由孝義市政府牽頭，政府辦、經(jīng)信局、財政局、安監(jiān)局等9部門組成聯(lián)合驗收組，對該企業(yè)進行了淘汰落后產(chǎn)能現(xiàn)場驗收。2012年12月27日孝義市人民政府以孝政函［2012］162號《關(guān)于2012年底淘汰落后產(chǎn)能驗收情況的報告》上報呂梁市淘汰落后產(chǎn)能工作領(lǐng)導(dǎo)組該企業(yè)落后產(chǎn)能項目均已按要求實施淘汰］的轉(zhuǎn)型企業(yè)，是通過孝義市政府商引資，引進藥膠生產(chǎn)技術(shù)，組建而成。該項目綜合辦公樓利用原山西海華煤化工有限公司建設(shè)的辦公樓，部分廠房、庫房利用飼料廠（2013年山西海華煤化工有限公司與孝義市大象農(nóng)牧食品有限公司合作，建設(shè)飼料廠，但因市場、資金等原因?qū)е略擄暳蠌S在建設(shè)部分廠房后被迫停工）建設(shè)的部分設(shè)施。

該公司位于呂梁市孝義市高陽鎮(zhèn)東辛壁村，法定代表人為趙春梅，股份結(jié)構(gòu)為：任＊認(rèn)繳占股40％，山西忠和企業(yè)管理有限責(zé)任公司占股60％。注冊資本500萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91141100MA0GURC56A，類型為其他有限責(zé)任公司，實際控制人為任＊，臨時負(fù)責(zé)人為田＊＊。營業(yè)期限2016年06月30日至2024年10月28日。主要經(jīng)營：生產(chǎn)銷售藥用輔料（膠囊用明膠）、空心膠囊、食用添加劑明膠、食用明膠、凝膠糖果類、黃明膠片、驢皮阿膠片、阿膠糕、阿膠核桃糕、阿膠紅棗糕、豆油（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。2016年8月25日山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司與孝義市高陽鎮(zhèn)東辛壁村民委員會簽訂《土地租賃協(xié)議書》以每畝1300元的價格租賃東辛壁村河溝北面剩余土地204.55畝，土地租賃期為20年，有效期為2016年1月1日起至2035年12月30日。2016年10月17日孝義市原城鄉(xiāng)規(guī)劃管理局《中華人民共和國建設(shè)項目選址意見書》［孝規(guī)（村）選字（2016）第06號］規(guī)劃普爾特藥膠廠擬用地面積約105畝，擬建設(shè)規(guī)模56796平方米。2016年10月該企業(yè)在未辦理土地使用手續(xù)、未履行安全設(shè)施“三同時”手續(xù)的情況下開始建設(shè)，2017年5月主體竣工，2018年至2022年生產(chǎn)設(shè)備陸續(xù)進廠安裝，分別于2019年9月、2020年5月、2020年10月，2021年8月共進行過4次設(shè)備調(diào)試。

（二）事故發(fā)生企業(yè)取證情況

2016年8月19日，孝義市發(fā)展和改革局以《孝義市發(fā)展和改革局企業(yè)項目投資備案證》（孝發(fā)改備案［2016］84號）對山西省普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司申請的年產(chǎn)2000噸藥用食用明膠、黃明膠片、阿膠片生產(chǎn)線建設(shè)項目予以備案。2017年10月20日，原孝義市環(huán)境保護局以《孝義市環(huán)境保護局關(guān)于山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司年產(chǎn)2000噸藥用食用明膠、黃明膠片、阿膠片生產(chǎn)線建設(shè)項目環(huán)境影響報告書的批復(fù)》（孝環(huán)行審［2017］36號）批復(fù)山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司在嚴(yán)格落實《報告書》提出的各項污染防治措施、生態(tài)保護措施和本批復(fù)要求的前提下，同意項目實施建設(shè)。2019年12月17日該企業(yè)領(lǐng)取《排污許可證》，發(fā)證機關(guān)為：孝義市生態(tài)環(huán)境局，證書編號：91141100MA0GURC56A001V，有限期自2019年12月17日至2022年12月16日止，行業(yè)類別：動物膠制造，鍋爐。現(xiàn)排污許可證已過期。2020年8月5日領(lǐng)取《食品生產(chǎn)許可證》，證號：SC20114118123195，發(fā)證機關(guān)：呂梁市行政審批服務(wù)管理局，有效期至2025年8月4日。2021年2月13日該企業(yè)因終止食品生產(chǎn)，呂梁市行政審批服務(wù)管理局予以注銷。2019年10月28日領(lǐng)取《藥品生產(chǎn)許可證》，證號：晉20190164，發(fā)證機關(guān)：山西省藥品監(jiān)督管理局，有效期至2024年10月28日。生產(chǎn)地址和生產(chǎn)范圍：山西省呂梁市孝義市高陽鎮(zhèn)東辛壁村：藥用輔料。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年3月23日上午10時許，東辛壁村村民郭＊堅去田＊＊家與其商量約定下午到污水處理緩沖池去看看，完善管線安裝及淤泥清理和還需要準(zhǔn)備的配件及所需物料。當(dāng)天下午14時30分左右田＊＊和郭＊堅、郭＊茂、李＊康四人從東辛壁村出發(fā)，15時左右四人到達(dá)事故池，田＊＊安排郭＊堅等其余三人到事故池察看，便獨自一人走到更北面另外兩個原海華煤化工有限公司消防水池旁邊。與此同時，郭＊堅等三人登上事故池頂，李＊康先進入污水處理緩沖池頂?shù)姆烙昱?，隨后郭＊堅進入，不一會還站在防雨棚門口的郭＊茂呼喊田＊＊趕緊過去（后經(jīng)查看郭＊茂手機通話記錄顯示，郭＊茂在進入防雨棚前的15：05曾撥打120急救電話），隨后又進入防雨棚。田＊＊聽見呼喊后立刻跑到池頂?shù)姆烙昱铮l(fā)現(xiàn)李＊康在池內(nèi)趴著，腦袋在污泥里埋著，郭＊堅仰面躺在池內(nèi)，只能看見其肚子和腦袋；郭＊茂側(cè)著身子躺在污泥里，田＊＊呼喊三人姓名但未得到回應(yīng)，隨后于15時08分撥打119救援電話，15時15分撥打120急救電話。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生在高陽鎮(zhèn)東辛壁村西北處，山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司圍墻外26.85米處的污水處理的緩沖池內(nèi)，長軸呈西北東南方向布置，向西南6.55m處是藥膠廠污水處理生化池，向東南21m處是山體（中間9.5m處，17.6m處分別設(shè)置兩個管道支架基礎(chǔ)），西北、東北方向均為空地。

該污水處理池為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，外形長24.2m，寬5.7m，池頂距離地面2m；池內(nèi)深4.25m，分為東、西兩部分，中間有隔斷，東半部內(nèi)有淤泥，西半部內(nèi)有污水，事故發(fā)生在東半部有淤泥一側(cè)。池頂設(shè)有兩個一米見方的檢查孔，兩部分各設(shè)置一個檢查孔，一根黑色橡膠管插入西側(cè)檢查孔內(nèi)，池內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完好。池頂與地面間搭設(shè)一個（未設(shè)置扶手的）鋼斜梯，有一根緊貼地面的鋼管與南面靠墻的池子連通，蝶閥處于關(guān)閉狀態(tài)。池頂東半部設(shè)置一個彩鋼板搭設(shè)的防雨棚，門朝西呈開啟狀態(tài)；棚內(nèi)設(shè)置一個檢查孔，孔口蓋有一塊網(wǎng)格狀腳手架踏板，孔內(nèi)側(cè)架設(shè)一臺照明燈具（供電線路處于斷開狀態(tài)），孔內(nèi)放置一架可伸縮鋁合金材質(zhì)梯子，一根鋼管從南面敷設(shè)插入孔內(nèi)；棚內(nèi)三臺水泵未與事故池連接，事故池底有約70cm深的污泥?，F(xiàn)場未見到通風(fēng)設(shè)施、氣體檢測工具和防護器具及警示標(biāo)志牌。

（五）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

1．人員死亡情況

根據(jù)山西省孝義市公安司法鑒定中心以（孝）公（司）鑒（尸）字［2023］17號鑒定：郭＊堅、郭＊茂、李＊康三人為硫化氫中毒死亡。具體身份信息為：

郭＊堅，男，35歲，身份證號：1………………7，漢族，原住孝義市高陽鎮(zhèn)東辛壁村1組··號，為該村村民；

郭＊茂，男，33歲，身份證號：1………………3，漢族，原住孝義市高陽鎮(zhèn)東辛壁村··號，為該村村民；

李＊康，男，32歲，身份證號：1………………6，漢族，原住孝義市高陽鎮(zhèn)東辛壁村··號，為該村村民。

2．直接經(jīng)濟損失情況經(jīng)測算，此起事故造成直接經(jīng)濟損失315萬元。

（六）其他情況

事故池的東南部有一個污水處理生化池，該生化池為2021年經(jīng)江蘇宜興生化水處理設(shè)備廠設(shè)計，由任＊外聘當(dāng)?shù)厥┕り犨M行建設(shè)，2010年建設(shè)完成，生化池內(nèi)部分為5個格子，其中一個格子為污水處理緩沖池，在調(diào)試過程中發(fā)現(xiàn)生化池內(nèi)的污水處理緩沖池容積不夠，需要再建一個污水處理緩沖池。2022年4～9月山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司臨時負(fù)責(zé)人田＊＊又將新增建的污水處理緩沖池工程交給同村村民郭＊堅組織施工。郭＊堅在無施工資質(zhì)的情況下自己墊資，又雇傭本村村民郭＊茂、李＊康等多人，利用已關(guān)閉的原山西海華煤化工有限公司遺留雨水池，加高2米改建而成。同年8～11月，田＊＊未經(jīng)設(shè)計、未經(jīng)批準(zhǔn)自行指導(dǎo)安裝了管道及附屬設(shè)備，且與山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司污水處理設(shè)備及孝義市城市排水管網(wǎng)連接并進行調(diào)試，目前尚未交付使用。在整個建設(shè)前后，未辦理任何相關(guān)的審批手續(xù)，屬違法建設(shè)工程。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

2023年3月23日下午15時15分，孝義市公安局110接警臺初次接到消防救援大隊工作人員報警；15時18分，孝義市公安局指揮中心下達(dá)指令，指派高陽派出所出警；15時23 分，高陽派出所民警帶隊到達(dá)現(xiàn)場；15時30分，孝義市公安局指揮中心首次電話詢問到達(dá)現(xiàn)場后情況，高陽鎮(zhèn)派出所民警稱正在了解；15時43分，高陽鎮(zhèn)派出所民警現(xiàn)場電話反饋有三名男子被困，119、120、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委現(xiàn)場組織人員正在搶救；15時45分，孝義市公安局指揮中心口頭報局領(lǐng)導(dǎo)；16時25 分，整理材料首次書面報告，信息快報報告呂梁市公安局指揮中心同時傳真報告孝義市委辦和政府辦。16時25分，市委值班室接到孝義市公安局（7633501）報告，高陽鎮(zhèn)東辛壁村發(fā)生一起3人被困事件的傳真后，在會同政府辦、公安局、高陽鎮(zhèn)核實情況后于16時29分，電話報告呂梁市委總值班室；16時59分，值班快報上報呂梁市委總值班室；17時27分，值班快報續(xù)報上報呂梁市委總值班室。

2023年3月23日16時52分，孝義市應(yīng)急管理局接山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司和高陽鎮(zhèn)政府辦公室電話報告：孝義市高陽鎮(zhèn)東辛壁村山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司廠內(nèi)6米深的密封沉淀池有1人掉入，后2人實施救援被困，119、120醫(yī)務(wù)人員和鎮(zhèn)政府已到達(dá)現(xiàn)場實施救援，3人救出后經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場搶救無效死亡。

17時32分孝義市應(yīng)急管理局書面報告呂梁市應(yīng)急局。

17時43分，呂梁市應(yīng)急管理局值班室報呂梁市委、市政府，同時上報山西省應(yīng)急管理廳。

18時20分，呂梁市應(yīng)急管理局又接到孝義市應(yīng)急管理局書面報告；18時38分傳真呂梁市委、市政府；18時45分系統(tǒng)上報山西省應(yīng)急管理廳。

該起事故不存在遲報、謊報、瞞報情況。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

2023年3月23日15時08分，孝義市消防救援大隊接呂梁市消防救援支隊指揮中心指令：孝義市高陽鎮(zhèn)東辛壁村有3人被困池中，要求迅速處置。孝義市消防救援大隊立刻調(diào)派2車10人于15 時25分趕到現(xiàn)場。經(jīng)指戰(zhàn)員偵查發(fā)現(xiàn)三名被困者在池內(nèi)呈仰臥、俯臥狀態(tài)。商討研究初步確定救援方案后，命令2名救援人員佩戴空氣呼吸器進入內(nèi)部實施偵查嘗試救助，其余人員外部輔助。2名救援人員利用安全繩、安全腰帶為被困者做好保護措施，在現(xiàn)場救援人員的合力下，第一名被困人員于16時03分被救出并移交現(xiàn)場醫(yī)護人員搶救，其余兩名被困人員分別于16時21分、16時32分被救出，三名被救者均衣物濕透，粘有污泥。經(jīng)與現(xiàn)場知情人確認(rèn)只有三名人員被困污水池內(nèi)，孝義市消防救援大隊對污水池內(nèi)進行再次搜索，未發(fā)現(xiàn)其他被困人員。16時43分，孝義市消防救援大隊將現(xiàn)場移交公安部門后整理器材清點人員歸隊。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

郭＊茂（事故中死亡）在15：05分、現(xiàn)場目擊者田＊＊在15：15分兩次撥打120急救電話，孝義市人民醫(yī)院120救護人員于15：17出診，15：37趕到事故現(xiàn)場。第一名被困人員16：03被救出，16：09確認(rèn)死亡；第二名被困人員16：21救出、16：24確認(rèn)死亡；第三名被困人員16：32被救出、16：37確認(rèn)死亡。事故發(fā)生后，呂梁市應(yīng)急管理局和孝義市政府主要負(fù)責(zé)人第一時間趕到事故現(xiàn)場，對事故調(diào)查和善后處理做出了明確要求，高陽鎮(zhèn)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)按照事故調(diào)查組要求積極組織善后處理和安撫工作。截止4月15日，依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，對遇難者分別給予經(jīng)濟賠償，善后處理工作順利結(jié)束。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，呂梁市委、市政府與孝義市委、市政府高度重視，在孝義市消防救援大隊到達(dá)事故現(xiàn)場后，120急救人員、110公安干警，孝義市政府、呂梁市應(yīng)急局、孝義市應(yīng)急局主要領(lǐng)導(dǎo)及高陽鎮(zhèn)政府干部相繼趕到事故現(xiàn)場，立即成立現(xiàn)場指揮部，靠前指揮，科學(xué)決策，組織各相關(guān)部門和專業(yè)隊伍等各方面力量開展救援，各職能部門也積極響應(yīng)，迅速趕赴現(xiàn)場參與救援，未發(fā)生群體性上訪事件。

此次事故救援，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，信息發(fā)布及時，善后工作有序。調(diào)查認(rèn)為，本起事故應(yīng)急救援處置總體有力、有序、有效，未引發(fā)次生事故，社會輿情穩(wěn)定。

三、事故原因分析

（一）直接原因

調(diào)查認(rèn)定造成本起事故的直接原因是：李＊康在未采取任何防護措施的情況下盲目進入未經(jīng)設(shè)計，且無任何機械通風(fēng)設(shè)施和檢測報警裝置并存有淤泥的緩沖池內(nèi)，不慎掉入淤泥，淤泥被攪動后硫化氫氣體大量溢出并超過人體接觸限值，造成人員急性中毒窒息死亡。郭＊堅、郭＊茂在未采取任何防護措施的情況下相繼盲目進入施救導(dǎo)致事故進一步擴大。

（二）原因分析

三人進入有限空間先后順序分析推斷為：

（1）《鑒定書》中尸表檢驗照片顯示李＊康臉部有外傷，推斷其是在順梯子進入事故池過程中不慎掉落，掉落行為破壞了淤泥表層水封，導(dǎo)致硫化氫氣體大量溢出并超過人體接觸限值而中毒窒息死亡。

（2）郭＊堅作為工程承包者及同村親戚雙重身份，因救人心切而沒有采取任何防護措施冒然進入施救。郭＊茂發(fā)現(xiàn)二人相繼進入無反應(yīng)后，仍未意識到兩人可能是中毒，加之與前兩者都是同村親戚和玩伴，呼叫急救電話及田＊＊后，未采取任何防護措施繼續(xù)冒然進入施救。

（三）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

孝義市公安司法鑒定中心以（孝）公（司）鑒（尸）字［2023］17號出具鑒定意見顯示，送檢的郭＊堅、李＊康、郭＊茂三人心血中均檢出硫化物，山西醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心［2023］毒鑒字第038號司法鑒定意見書毒化檢驗濃度分別為6.44μmol／L、7.53μmol／L、71.64μmol／L；檢出硫代硫酸鹽（硫化物代謝物），濃度分別為4.11μmol／L、5.77μmol／L、2.59μmol／L。分析認(rèn)為郭＊堅、李＊康、郭＊茂三人符合硫化氫急性中毒死亡。

（四）其他可能因素排除

孝義市公安司法鑒定中心以（孝）公（司）鑒（尸）字［2023］17號鑒定意見顯示：送檢的郭＊堅、李＊康、郭＊茂三人體表無明顯機械性損傷痕跡，可排除機械性損傷和機械性窒息死亡可能。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）事故單位

山西普爾特藥膠有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，將事故池建設(shè)項目交付給不具備資質(zhì)的自然人郭＊堅，且未簽訂成承包合同和安全管理協(xié)議，以包代管，是導(dǎo)致發(fā)生事故的重要原因；而且在事故池改建前后沒有履行相關(guān)手續(xù)，未向當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門備案，形成監(jiān)管盲區(qū)。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門

1．孝義市生態(tài)環(huán)境局及直屬駐鎮(zhèn)執(zhí)法人員未按照“管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求認(rèn)真履行環(huán)保設(shè)施建設(shè)項目的安全監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)管工作走了過場，開展多次檢查均未發(fā)現(xiàn)該企業(yè)違法建設(shè)環(huán)保設(shè)施的行為。

2．孝義市自然資源局及直屬駐鎮(zhèn)執(zhí)法人員在監(jiān)管檢查中存在“寬、松、軟”的現(xiàn)象，對企業(yè)非法占地及非法建設(shè)的行為制止和查處力度不夠。

3．孝義市應(yīng)急管理局作為安全監(jiān)管部門未能及時督促該企業(yè)履行安全設(shè)施“三同時”工作，雖2022年兩次檢查均下達(dá)執(zhí)法文書和現(xiàn)場檢查記錄，但安全設(shè)施“三同時”工作仍未得到有效推進。

（三）地方黨委政府

高陽鎮(zhèn)政府及東辛壁村落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位，對非法占地、違法建設(shè)監(jiān)管缺失，日常檢查流于形式，不能及時發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)違法違規(guī)行為和安全隱患。

五、對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）有關(guān)責(zé)任單位

1． 山西普爾特藥膠有限公司存在違規(guī)占地、非法建設(shè)，將建設(shè)項目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人，也未對外來務(wù)工人員進行安全教育培訓(xùn)，也未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志等違法行為，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由呂梁市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二款［［2］ 第一百一十四條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（二）發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款；］對其作出行政處罰；建議由孝義市自然資源局依據(jù)《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》對其違法占地和非法建設(shè)的行為作出行政處罰。

2．高陽鎮(zhèn)人民政府、孝義市自然資源局、孝義市生態(tài)環(huán)境局、孝義市應(yīng)急管理局對山西普爾特藥膠有限公司分別負(fù)有屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，雖然在事故發(fā)生前做了部分工作，但仍然存在監(jiān)管能力不足、未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全隱患等問題，建議孝義市安全生產(chǎn)委員會分別對高陽鎮(zhèn)人民政府、孝義市自然資源局、孝義市生態(tài)環(huán)境局、孝義市應(yīng)急管理局直接責(zé)任人進行約談。

（二）有關(guān)責(zé)任人員

1． 因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

郭★★，作為包工頭，在未采取任何防護措施情況下冒然進入有毒有害受限空間，導(dǎo)致人員中毒死亡。對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其死亡，免于追究。

2．建議移送司法機關(guān)處理的人員

田★★，山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司臨時負(fù)責(zé)人。作為臨時負(fù)責(zé)人對該作業(yè)現(xiàn)場不了解未能及時給予安全指導(dǎo)。對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。已移交司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3．對有關(guān)公職人員的處理建議

建議對事故涉及的12名公職人員作出組織處理或黨政紀(jì)處分。

4．對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議

任★，山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司實際控制（股）人。作為企業(yè)實際管理者，對臨時指定負(fù)責(zé)人田＊＊管理督促不到位，放任自流，沒有提醒配套建設(shè)項目要合法合規(guī)，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由呂梁市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第二款［［3］ 第九十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款；］對其作出行政處罰。

六、事故主要教訓(xùn)

一是未投產(chǎn)企業(yè)在籌備建設(shè)期安全主體責(zé)任不落實，安全管理機構(gòu)設(shè)置不健全、安全監(jiān)管缺位；實際控制人和管理者安全意識淡薄、法制意識缺失，將污水處理設(shè)施改造工程未經(jīng)設(shè)計發(fā)包給無資質(zhì)的施工人員。

二是屬地政府安全發(fā)展紅線意識不強，履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不到位，對企業(yè)違法組織建設(shè)行為檢查不力，全面排查安全風(fēng)險和事故隱患工作不徹底。

三是監(jiān)管部門對未投產(chǎn)企業(yè)安全監(jiān)管重視程度不夠，全方位、無死角巡檢檢查做得不到位、未覆蓋，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)違法違規(guī)建設(shè)行為。

七、事故整改和防范措施

（一）山西普爾特藥膠有限公司要全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對照事故暴露出來的問題，結(jié)合自身實際深入排查問題隱患，加大對密閉或半封閉通風(fēng)不良作業(yè)環(huán)境的安全教育培訓(xùn)、宣傳力度，全民普及作業(yè)安全知識。完善現(xiàn)場危險告知和警示標(biāo)志標(biāo)識。要建立完善安全管理制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，要建立完善的安全管理體系，切實做到安全生產(chǎn)。

（二）高陽鎮(zhèn)、東辛壁村要加大作業(yè)安全教育培訓(xùn)、宣傳力度，全民普及作業(yè)安全知識，積極主動配合各部門派出機構(gòu)，齊抓共管，形成合力，進一步做好所轄區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，防范和遏制重特大事故的發(fā)生，不斷提升本質(zhì)安全管理水平。

（三）孝義市生態(tài)環(huán)境局作為危險廢物處置的監(jiān)督管理部門，應(yīng)從該起事故中吸取深刻的教訓(xùn)，一要按照安全生產(chǎn)法的相關(guān)要求督促企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對全市同類型企業(yè)安全設(shè)施竣工驗收完成情況進行全面排查，排查出的問題及時移送相關(guān)職能部門查處；二要加強對檢查人員的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，同時督促相關(guān)人員在檢查企業(yè)是否存在改變工藝和設(shè)備情況時不能以問代查，應(yīng)實地檢查，遇到復(fù)雜工藝時應(yīng)聘請專家進行“診斷”，堅決查處企業(yè)擅自改變生產(chǎn)工藝和設(shè)備行為；三要對行政許可事項嚴(yán)格把關(guān)，加強事中事后監(jiān)管，確保企業(yè)配齊配足技術(shù)人員，防止類似事故再次發(fā)生。

（四）孝義市自然資源局要加大對違法占地、違規(guī)建設(shè)的監(jiān)督檢查力度，定期不定期地開展安全專項檢查，加強土地管理，深入開展安全隱患排查治理專項行動；進一步加大查處違法占地、違法建設(shè)的力度，針對查處違法建設(shè)中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定切實有效的措施，依法依規(guī)妥善處置歷史遺留問題。

（五）孝義市應(yīng)急管理局要切實履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理職責(zé)，指導(dǎo)和督促有關(guān)部門和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、加強對“生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案演練”和企業(yè)新建項目落實安全設(shè)施“三同時”主體責(zé)任的監(jiān)督檢查。

（六）孝義市政府要深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于加強安全生產(chǎn)系列重要批示精神，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“三管三必須”的要求，強化紅線意識和底線思維，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任落實，切實堵塞安全漏洞，尤其是要加強長期停產(chǎn)企業(yè)的安全監(jiān)管工作，嚴(yán)防各類事故發(fā)生，確保人民群眾生命和財產(chǎn)安全，全面開展安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患排查治理，落實分級管控雙重預(yù)防機制，構(gòu)建安全生產(chǎn)長效機制。

呂梁市“3·23”孝義山西普爾特

藥膠生產(chǎn)有限公司中毒事故調(diào)查組

2023年5月18日