湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告

10月16日，湛江市應(yīng)急管理局發(fā)布《湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》。

2023年5月18日17時(shí)40分許，位于湛江市麻章區(qū)的湛江晨鳴漿紙有限公司的承包單位石家莊科晶廢舊物資回收有限公司斜網(wǎng)撈漿裝置運(yùn)行現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成4人經(jīng)搶救無(wú)效后死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失750萬(wàn)元。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”

較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告

2023年5月18日17時(shí)40分許，位于湛江市麻章區(qū)的湛江晨鳴漿紙有限公司的承包單位石家莊科晶廢舊物資回收有限公司斜網(wǎng)撈漿裝置運(yùn)行現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成4人經(jīng)搶救無(wú)效后死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失750萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，常務(wù)副省長(zhǎng)張虎，湛江市委書(shū)記劉紅兵、市長(zhǎng)曾進(jìn)澤等領(lǐng)導(dǎo)分別作出指示批示，要求做好死者親屬撫恤工作，依法徹查原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任，同時(shí)舉一反三，吸取教訓(xùn)，對(duì)全市類(lèi)似安全隱患進(jìn)行大排查大整治。5月19日，省安委辦對(duì)該起事故進(jìn)行掛牌督辦。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，5月21日，市政府依法成立由黃明忠常務(wù)副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市公安局、應(yīng)急管理局、市場(chǎng)監(jiān)管局、總工會(huì)以及縣（市、區(qū)）有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組聘請(qǐng)了安全管理、有限空間等方面的專(zhuān)家參與事故調(diào)查工作。湛江市紀(jì)委監(jiān)委同步成立追責(zé)問(wèn)責(zé)調(diào)查組，對(duì)有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)公職人員涉嫌違紀(jì)違法問(wèn)題開(kāi)展調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱資料、人員問(wèn)詢(xún)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專(zhuān)家論證，查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，總結(jié)了事故主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.石家莊科晶廢舊物資回收有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“科晶公司”）

科晶公司成立于2018年7月26日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91130133MA0CJ6NG5B；注冊(cè)資本伍佰萬(wàn)元整；類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；法定代表人：陳奇終，公司地址：趙縣趙州鎮(zhèn)縣前村自強(qiáng)路126號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：再生物資回收（不含固體廢物、危險(xiǎn)廢物、報(bào)廢汽車(chē)等需經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的項(xiàng)目）；（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；營(yíng)業(yè)期限：2018年7月26日至2028年7月25日。

石家莊科晶廢舊物資回收有限公司于2022年3月4日變更營(yíng)業(yè)執(zhí)照，公司住所由原石家莊市趙縣趙州鎮(zhèn)縣前村自強(qiáng)路126號(hào)變更為石家莊市趙縣趙州鎮(zhèn)西林街華泰紙業(yè)院內(nèi)。

石家莊科晶廢舊物資回收有限公司于2021年9月7日與湛江晨鳴公司簽訂《湛江晨鳴漿紙有限公司水處理集水井廢渣回收技術(shù)協(xié)議》，協(xié)議內(nèi)容：承包湛江晨鳴水處理一、二期集水井斜網(wǎng)撈漿廢渣回收、處理、外運(yùn)。2021年12月28日山東晨鳴紙業(yè)集團(tuán)股份有限公司公布石家莊科晶廢舊物資回收有限公司的中標(biāo)通知書(shū)（編號(hào)：SDCM20211228-5），中標(biāo)工程名稱(chēng)：湛江晨鳴水處理集水井處廢漿回收承包。2022年1月4日，經(jīng)湛江晨鳴公司稽查處審核，科晶公司法定代表人陳奇終與湛江晨鳴公司簽訂《集水井漿渣回收外售承包合同》，承包合同約定：對(duì)湛江晨鳴公司水處理一期、二期集水井斜網(wǎng)廢渣的回收、處理、外運(yùn)、外售等工作（上游水溝不能有斜網(wǎng)回收），由科晶公司負(fù)責(zé)投資建設(shè)，項(xiàng)目完工后科晶公司負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)維護(hù)、回收漿渣，回收的漿渣由科晶公司外售，收益歸科晶公司，湛江晨鳴公司收取科晶公司的承包費(fèi)，承包期三年，三年承包費(fèi)630萬(wàn)元簽訂合同前一次性繳清，承包期自2022年4月1日至2025年3月31日（合同簽訂日至2022年3月31日為廠房設(shè)備的建設(shè)期）。合同安全條款約定：1、乙方要加強(qiáng)對(duì)其人員進(jìn)行安全教育，確保不發(fā)生人身及設(shè)備事故，出現(xiàn)人身和設(shè)備事故由乙方承擔(dān)全部責(zé)任；2、乙方人員要嚴(yán)格遵守甲方安全管理制度，加強(qiáng)安裝設(shè)備和物資的保衛(wèi)工作，出現(xiàn)被盜、失盜及損壞等現(xiàn)象，由乙方負(fù)責(zé)賠償；3、乙方設(shè)立專(zhuān)職安全員，定期對(duì)其施工人員進(jìn)行檢查，并做好現(xiàn)場(chǎng)安全工作。

2.湛江晨鳴漿紙有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“湛江晨鳴公司”）

湛江晨鳴公司成立于2006年1月23日，社會(huì)信用代碼：914408007848743436G，類(lèi)型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人：張剛，注冊(cè)資本伍十伍億伍千萬(wàn)人民幣，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，公司地址：湛江市人民大道中42號(hào)泰華大廈第6層，經(jīng)營(yíng)范圍：土壤改良、林業(yè)研究、原料林基地建設(shè)、木材經(jīng)營(yíng)及收購(gòu)；加氣砌塊蒸壓磚的生產(chǎn)與銷(xiāo)售；漿廠建設(shè)的實(shí)施、管理與營(yíng)運(yùn)；制造、生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售紙漿及相關(guān)產(chǎn)品；設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)和維護(hù)熱電廠及其它輔助設(shè)施并銷(xiāo)售電力和其它輔產(chǎn)品、機(jī)械設(shè)備、化工產(chǎn)品；危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)；貨物倉(cāng)儲(chǔ)；貨物運(yùn)輸；貨物及技術(shù)進(jìn)出口。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。湛江晨鳴公司主要以闊葉木為原料，生產(chǎn)木漿、高級(jí)文化紙65萬(wàn)噸/年。湛江晨鳴公司廠區(qū)平面布置、周邊環(huán)境示意圖如圖1所示。

圖1 湛江晨鳴公司衛(wèi)星平面及事發(fā)點(diǎn)位置示意圖

湛江晨鳴公司領(lǐng)導(dǎo)班子現(xiàn)由分管領(lǐng)導(dǎo)（主要負(fù)責(zé)人）、總經(jīng)理、企管總助、采購(gòu)總助、安全總監(jiān)、基建副總、技術(shù)副總、生產(chǎn)副總、設(shè)備分管領(lǐng)導(dǎo)、項(xiàng)目副總、財(cái)務(wù)總監(jiān)、化學(xué)漿副總組成。下設(shè)保衛(wèi)處、公司辦、企管辦、工務(wù)公司、設(shè)備動(dòng)力處、質(zhì)檢處、財(cái)務(wù)處、安全處、環(huán)保處、稽察處、技術(shù)處、采購(gòu)處、銷(xiāo)售處、基建處、后勤處共16個(gè)部門(mén)處室和造紙一廠、造紙二廠、造紙三廠、造紙四廠、化學(xué)漿分廠、化工分廠、熱電分廠、靜電紙分廠、碳酸鈣分廠、包材廠、水處理分廠共11個(gè)分廠。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.科晶公司

科晶公司法定代表人陳奇終，其兒子陳某輔助公司日常工作，另聘其侄女陳某某為兼職財(cái)務(wù)人員?？凭Ч驹谡拷盔Q公司共設(shè)有兩個(gè)斜網(wǎng)撈漿處，分別為一期斜網(wǎng)撈漿處和二期斜網(wǎng)撈漿處，但均為同時(shí)建設(shè)、同時(shí)投入使用，由科晶公司自行投資建設(shè)。兩個(gè)斜網(wǎng)撈漿處共有9名員工，分別為王某法、紀(jì)某亮、紀(jì)某生、紀(jì)某翔、施某、鄭某、張某、紀(jì)某寧、紀(jì)某連，科晶公司法定代表人陳奇終口頭指定王某法為一、二期斜網(wǎng)撈漿處的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)兩個(gè)斜網(wǎng)撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理工作。每個(gè)斜網(wǎng)撈漿處各安排4名員工作業(yè)，每一個(gè)月在兩個(gè)撈漿處進(jìn)行互換作業(yè)?！?·18”事故發(fā)生在一期斜網(wǎng)撈漿處。

斜網(wǎng)撈漿處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作嚴(yán)重缺失，現(xiàn)場(chǎng)幾乎沒(méi)有安全生產(chǎn)管理痕跡。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全風(fēng)險(xiǎn)告知、應(yīng)急救援預(yù)案；沒(méi)有設(shè)置安全防護(hù)欄；沒(méi)有設(shè)置安全警示標(biāo)志；沒(méi)有配備勞動(dòng)防護(hù)用品和應(yīng)急救援設(shè)備；沒(méi)有配備氣體檢測(cè)報(bào)警儀；電器設(shè)施不符合國(guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在多項(xiàng)事故隱患。

科晶公司沒(méi)有依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理完全缺失，對(duì)斜網(wǎng)撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作未進(jìn)行任何安全管理?？凭Ч緵](méi)有配備專(zhuān)職或者兼職安全生產(chǎn)管理人員；沒(méi)有建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；沒(méi)有制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；沒(méi)有為滿(mǎn)足安全生產(chǎn)條件投入必需的資金；沒(méi)有對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；沒(méi)有配備勞動(dòng)防護(hù)用品和應(yīng)急救援設(shè)備；斜網(wǎng)撈漿處建設(shè)沒(méi)有落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”的有關(guān)規(guī)定；沒(méi)有建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度和采取相應(yīng)的管控措施；沒(méi)有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，沒(méi)有對(duì)斜網(wǎng)撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展隱患排查治理；沒(méi)有對(duì)有限空間進(jìn)行辨識(shí)和管理；沒(méi)有向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；沒(méi)有制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援案和開(kāi)展應(yīng)急救援演練；沒(méi)有與9名從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，沒(méi)有為設(shè)在湛江晨鳴公司的斜網(wǎng)撈漿處的9名從業(yè)人員繳納保險(xiǎn)費(fèi)。

2.湛江晨鳴公司

湛江晨鳴公司安全生產(chǎn)法治意識(shí)和責(zé)任意識(shí)淡薄，安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別嚴(yán)重缺位，安全管理工作混亂，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。湛江晨鳴公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)僅針對(duì)各生產(chǎn)分廠，既不包括承包單位，也不包括公司高管人員，公司主要負(fù)責(zé)人和其他負(fù)責(zé)人不學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，不了解自身的法定安全生產(chǎn)職責(zé)，不重視、不落實(shí)對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作；公司主要負(fù)責(zé)人變動(dòng)頻繁，2022年2月至今年“5·18”事故發(fā)生時(shí)換任了6任主要負(fù)責(zé)人，平均每個(gè)主要負(fù)責(zé)人在任不足3個(gè)月，嚴(yán)重影響公司安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)籌和運(yùn)作，公司安全生產(chǎn)委員會(huì)也未及時(shí)按照人員變動(dòng)情況進(jìn)行調(diào)整；安全生產(chǎn)管理工作主要以周例會(huì)聽(tīng)取匯報(bào)的方式開(kāi)展，沒(méi)有專(zhuān)題研究和具體開(kāi)展安全生產(chǎn)工作；安全生產(chǎn)責(zé)任制套編相關(guān)編制指南和模板，沒(méi)有結(jié)合本單位的實(shí)際工作崗位進(jìn)行編制，沒(méi)有覆蓋全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任；安全生產(chǎn)規(guī)章制度流于形式，形同虛設(shè)；沒(méi)有建立承包單位基本情況清單和安全管理臺(tái)帳，對(duì)承包單位底數(shù)不清、情況不明、安全生產(chǎn)狀況不了解；分廠簽訂承包合同與安全管理部門(mén)互不溝通，安全生產(chǎn)管理協(xié)議時(shí)有時(shí)無(wú)；未將承包單位納入《湛江晨鳴漿紙公司安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體系》；未組織督促承包單位落實(shí)有限空間的辨識(shí)和管理；未對(duì)承包單位組織開(kāi)展定期安全檢查；相關(guān)人員在實(shí)際工作未對(duì)承包單位進(jìn)行安全生產(chǎn)管理，在事故調(diào)查中推諉責(zé)任。

湛江晨鳴公司未與科晶公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在承包合同中對(duì)各自的安全管理職責(zé)進(jìn)行約定；未對(duì)科晶公司兩期斜網(wǎng)撈漿處的安全設(shè)施設(shè)計(jì)、施工、竣工等安全生產(chǎn)條件進(jìn)行任何形式的管理，未確認(rèn)科晶公司斜網(wǎng)撈漿處符合安全生產(chǎn)條件；未對(duì)科晶公司斜網(wǎng)撈漿處的從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未對(duì)科晶公司及其斜網(wǎng)撈漿處進(jìn)行定期安全檢查；事故發(fā)生后推卸責(zé)任，且未依法與承包方承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

科晶公司的斜網(wǎng)撈漿裝置靠近湛江晨鳴公司污水一期、二期的進(jìn)水井位置建造，同期建有一期、二期兩處斜網(wǎng)撈漿裝置，事故發(fā)生在一期撈漿裝置，其中污水二期配套處理造紙四廠廢水，2023年5月進(jìn)行的年度大修，造紙四廠最先于5月14日8時(shí)停機(jī)至18日，二期撈漿裝置因停機(jī)大修廢水中無(wú)渣漿已停止運(yùn)行。事發(fā)當(dāng)日，一期裝置的一名工人請(qǐng)假，二期裝置的兩名工人紀(jì)某翔、紀(jì)某生來(lái)到一期裝置協(xié)助裝置運(yùn)行。

18日下午17時(shí)40分，一期撈漿裝置正常運(yùn)行中，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王某法在裝置現(xiàn)場(chǎng)，操作工紀(jì)某亮一個(gè)人在斜網(wǎng)撈漿裝置內(nèi)部，紀(jì)某翔背靠操作室門(mén)口，看著斜網(wǎng)方向，紀(jì)某生在處理生產(chǎn)雜務(wù)。

棗莊鑫誠(chéng)紙業(yè)公司的程某某因約王某法晚上一起吃飯，也來(lái)到科晶公司操作室等候。事故直接相關(guān)的4人在操作室的監(jiān)控畫(huà)面如圖2所示。

圖2 事發(fā)前監(jiān)控視頻中的現(xiàn)場(chǎng)人員

17時(shí)50分，紀(jì)某生進(jìn)入撈漿裝置內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常，51分急促?gòu)男本W(wǎng)通道跑出，招呼門(mén)口的紀(jì)某翔出事了，隨即跑進(jìn)操作室拉下小漿泵電閘，按下主漿泵和皮帶機(jī)按扭，轉(zhuǎn)身時(shí)拉下螺旋機(jī)、攪拌機(jī)電閘之后，跑出操作室，紀(jì)某生、紀(jì)某翔和王某法三人依次從撈漿池排放口門(mén)洞跑入集水池救人，程某某一人在斜網(wǎng)外面等候。

不久程某某發(fā)現(xiàn)壓濾機(jī)的濾布跑偏，就進(jìn)到操作室嘗試著按了一下減速按鈕，壓濾機(jī)就停了。因紀(jì)某生匆忙中拉閘未到位，程某某又叫來(lái)對(duì)面自己公司的機(jī)修工蔡師傅過(guò)來(lái)幫忙關(guān)停壓濾機(jī)電源，蔡師傅問(wèn)怎么要讓你來(lái)關(guān)電源，程某某回答他們?nèi)恳呀?jīng)進(jìn)入斜網(wǎng)池里了。蔡師傅說(shuō)這個(gè)池不能進(jìn)去的，這個(gè)天氣太熱了，水溫很高，進(jìn)去的話會(huì)一下子蒙倒的，之后蔡師傅就回自己公司倉(cāng)庫(kù)。

程某某沒(méi)有科晶公司負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式，于是打電話給自己公司負(fù)責(zé)人轉(zhuǎn)告科晶公司負(fù)責(zé)人陳奇終，隨后陳奇終給程某某打電話，請(qǐng)程某某幫忙進(jìn)去看一下。程某某表示里面很危險(xiǎn)的不敢進(jìn)去。陳奇終就請(qǐng)程某某去斜網(wǎng)池上層把斜網(wǎng)翻開(kāi)。按照陳奇終的要求，程某某進(jìn)入撈漿裝置掀開(kāi)幾張斜網(wǎng)，大聲喊叫，無(wú)人應(yīng)答，便從斜網(wǎng)池下來(lái)，看見(jiàn)科晶公司員工鄭某也到了現(xiàn)場(chǎng)。

18點(diǎn)10分，鄭某接到陳奇終的電話，說(shuō)沒(méi)有看到王某法和其他員工，可能出事了，讓鄭某到廠里把泵停下來(lái)，趕緊去救人。

18點(diǎn)25分鄭某趕到現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)提升泵未停，立即停掉水泵后就到斜網(wǎng)上面找人，發(fā)現(xiàn)中部幾塊斜網(wǎng)已打開(kāi)，就站在過(guò)道上往斜網(wǎng)下看，在北邊走道的里端發(fā)現(xiàn)池底倒著四人，紀(jì)某生和紀(jì)某翔兩人躺著，紀(jì)某亮和王某法趴著。鄭某打電話給陳奇終說(shuō)人可能不行了，就找了個(gè)木梯下到池里，先將紀(jì)某亮翻身，發(fā)現(xiàn)已沒(méi)有呼吸，然后對(duì)紀(jì)某翔施救，發(fā)現(xiàn)也沒(méi)有呼吸，接著到王某法身邊，將他也翻正，進(jìn)行施救，發(fā)現(xiàn)也沒(méi)有呼吸，就打電話將情況告訴陳奇終，隨即又打電話給二期裝置的同事張某趕緊過(guò)來(lái)幫忙。

18點(diǎn)23分，晨鳴公司水處理分廠廠長(zhǎng)董某在湛江晨鳴公司水處理分廠接到陳奇終兒子陳某的電話，簡(jiǎn)單告知情況，讓盡快撥打120。

董某接到電話后，約五分鐘后（約18時(shí)30分）趕到現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)設(shè)備已全部停機(jī)，就來(lái)到斜網(wǎng)池上找人，開(kāi)始沒(méi)看到，在撥開(kāi)兩個(gè)斜網(wǎng)后發(fā)現(xiàn)4人倒在池里。董某把最里面的幾個(gè)斜網(wǎng)掀開(kāi)（為通風(fēng)透氣，避免再次發(fā)生意外），然后離開(kāi)斜網(wǎng)池打120。此時(shí)科晶公司的張某在接到同事鄭某的電話后也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。5分鐘后，120回電話咨詢(xún)位置等情況。隨后董某電話向公司馬某、劉某某和卿某等領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)情況。接著就組織現(xiàn)場(chǎng)人員找來(lái)鋁梯，四人下到池底，首先將紀(jì)某翔抬出到外面，此時(shí)120救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員馬上對(duì)其進(jìn)行施救。隨即又將紀(jì)某亮抬出，此時(shí)消防救護(hù)人員也已到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，消防人員要求在場(chǎng)人員撤離現(xiàn)場(chǎng)并進(jìn)入池內(nèi)將紀(jì)某生、王某法救出，由120急救人員搶救。

紀(jì)某亮、紀(jì)某生、紀(jì)某翔和王某法4人送湛江市中心人民醫(yī)院搶救，搶救無(wú)效分別于18日23時(shí)52分、57分、19日0時(shí)00分、0時(shí)02分死亡。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

1.斜網(wǎng)撈漿生產(chǎn)工藝

湛江晨鳴公司含漿渣污水通過(guò)排水管匯集到進(jìn)水井，經(jīng)過(guò)提升泵提升到斜網(wǎng)撈漿處，經(jīng)水渠下到斜網(wǎng)進(jìn)行漿渣及廢水分離，廢水返回到集水井進(jìn)入污水處理廠，漿渣通過(guò)收集溝收集，經(jīng)泵進(jìn)入壓濾機(jī)脫水收集外運(yùn)。

科晶公司斜網(wǎng)撈漿裝置工藝如下圖3所示（黃色框所示裝置屬于湛江晨鳴公司，藍(lán)色款所示裝置為科晶公司）：

2.事故地點(diǎn)及周邊環(huán)境

事故發(fā)生區(qū)域位于湛江晨鳴公司污水處理一期裝置南側(cè)，中心現(xiàn)場(chǎng)位于湛江晨鳴公司一期污水處理池車(chē)間與輕油罐區(qū)、重油罐區(qū)之間。一期污水處理池的南側(cè)為堿爐廠，西側(cè)為碳酸鈣分廠的石灰窯及發(fā)電廠，南向?yàn)閴A回收車(chē)間、膜處理車(chē)間。

科晶公司撈漿作業(yè)區(qū)域布置在湛江晨鳴公司污水一期設(shè)施的進(jìn)水井、初沉池與原重油、輕油罐區(qū)之間的原通道部分的狹窄部位，北向?yàn)槲鬯b置的進(jìn)水井、初沉池，西向?yàn)橹赜汀⑤p油罐區(qū)、東向依次為污水進(jìn)水井及應(yīng)急池，南向的道路一側(cè)有棗莊鑫誠(chéng)紙業(yè)有限公司廠區(qū)。科晶公司撈漿裝置界區(qū)及周邊裝置情況如圖4所示。黃線界區(qū)內(nèi)為科晶公司撈漿作業(yè)區(qū)域，周邊均為湛江晨鳴公司生產(chǎn)設(shè)施。

3.科晶公司撈漿裝置情況

撈漿裝置按照工藝流程配置的主要設(shè)施有：廢水高位池、廢水渠、撈漿池（廢水渠、斜網(wǎng)、渣漿溝、集水池）、大漿池、小漿池、進(jìn)料高位漿池、操作室（在同一建筑物廢水高位池的下面一層）、漿渣擋墻和裝車(chē)場(chǎng)。

按工藝流程配置機(jī)械設(shè)備有：提升泵（1#、2#）、漿池?cái)嚢铏C(jī)、漿泵（大、小各一）、壓濾機(jī)（壓干機(jī)）、螺旋輸送機(jī)（絞龍）、皮帶機(jī)；移動(dòng)設(shè)備有空氣壓縮機(jī)（2臺(tái)）、沖洗機(jī)（柱塞泵 2臺(tái)）、水槍及裝載機(jī)。設(shè)備設(shè)施平面布置情況如圖5所示。

4.事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

斜網(wǎng)撈漿裝置空間布局分上下兩個(gè)部分，上部為斜網(wǎng)撈漿作業(yè)區(qū)，作業(yè)區(qū)分為相對(duì)獨(dú)立的南、北兩個(gè)作業(yè)區(qū)，斜網(wǎng)下部為集水池。紀(jì)某亮跌落點(diǎn)位于南作業(yè)區(qū)西向起第6張斜網(wǎng)位置（如圖6所示）。

綜合斜網(wǎng)、集水池現(xiàn)場(chǎng)勘察情況，斜網(wǎng)撈漿及集水池外形構(gòu)造及相關(guān)尺寸數(shù)據(jù)匯總形成整體情況如圖7所示，剖面圖如圖8所示。

（1）撈漿作業(yè)區(qū)

每個(gè)作業(yè)區(qū)設(shè)置一條作業(yè)通道平臺(tái)，三條廢水渠向兩個(gè)作業(yè)區(qū)的四行縱向排列的斜網(wǎng)分流和配送廢水；一個(gè)撈漿作業(yè)區(qū)有兩組斜網(wǎng)、一條渣漿溝（溝面設(shè)置有槽鋼作業(yè)通道平臺(tái)）。作業(yè)通道為敞開(kāi)式結(jié)構(gòu)，通道兩側(cè)為過(guò)濾漿渣斜網(wǎng)，斜網(wǎng)上方為敞開(kāi)式的含漿渣廢水渠，作業(yè)通道兩旁為敞開(kāi)式的深度0.3米的漿渣收集溝，渣漿溝寬×深為1.15米×0.41米，下方為集水池，作業(yè)通道寬0.35米，科晶公司的作業(yè)人員每半小時(shí)巡檢一次，平均每3-5小時(shí)使用水槍沖洗一次濾漿斜網(wǎng)。撈漿作業(yè)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)情況如圖9所示。

（2）集水池

集水池位于撈漿作業(yè)區(qū)的正下方，池底由西向東傾斜，池中間位置建有中間廢水溝的磚砌支撐柱。

集水池呈東西向布置，東西長(zhǎng)33.7米，南北寬8.6米，池深1.9米，廢水渠與斜網(wǎng)槽鋼作業(yè)平臺(tái)的垂直高度為1.76米，斜網(wǎng)長(zhǎng)寬為2.2×1.5米。集水池日常水深0.3至0.4米。

紀(jì)某亮跌落點(diǎn)與4人暈倒位置間約2米距離。紀(jì)某亮跌落點(diǎn)及紀(jì)某生、紀(jì)某翔和王某法等4人暈倒位置示意圖如圖10所示。集水池情況如圖11所示。集水池池底有累積沉淀的黑褐色淤泥，情況于圖12所示。

（3）事發(fā)時(shí)設(shè)備運(yùn)行情況

事發(fā)時(shí)運(yùn)行的設(shè)備有1#提升泵、壓濾機(jī)、螺旋輸送機(jī)（絞龍）、皮帶機(jī)和主漿泵，監(jiān)控視頻可以聽(tīng)到裝載機(jī)裝車(chē)的聲音。

（4）監(jiān)控視頻信息

科晶公司在操作室東北角、壓濾機(jī)棚西南角安裝了兩個(gè)視頻監(jiān)控?cái)z像頭，前者監(jiān)控操作室情況，后者監(jiān)控壓濾機(jī)側(cè)前方空地，查閱兩個(gè)攝像頭，5月18日17時(shí)事發(fā)相關(guān)情況：

17時(shí)45分：紀(jì)某翔蹲坐在操作室門(mén)口，紀(jì)某生手拿一只空塑料飲水桶放進(jìn)操作室后出來(lái)，與在門(mén)口與紀(jì)某翔聊了一陣；

17時(shí)48分：紀(jì)某翔進(jìn)操作室按了一下過(guò)濾機(jī)減速按鈕出操作室，依靠在操作室門(mén)邊，視線朝壓濾機(jī)、集水池方向；

17時(shí)49分49秒：紀(jì)某生走進(jìn)撈漿裝置；

17時(shí)51分00秒：紀(jì)某生從撈漿池跑出，向紀(jì)某翔招呼一聲，斜靠在操作室門(mén)口的紀(jì)某翔迅速立起身；

17時(shí)51分03—08秒：紀(jì)某生急促跑入操作室，先拉下小漿泵電閘，按下主漿泵、皮帶機(jī)按扭；回身拉下螺旋機(jī)、攪拌機(jī)電閘之后，跑出操作室；

17時(shí)51分10秒及之后：紀(jì)某翔、紀(jì)某生和王某法三人依次跑向斜網(wǎng)，程某某跟隨來(lái)到室外，走近斜網(wǎng)停在外面等候；走回又走近斜網(wǎng)，觀望徘徊；

17時(shí)56分24秒，稱(chēng)宗德走進(jìn)操作室，查看幾個(gè)控制柜后，最后在壓濾機(jī)控制柜按了“減速”按鈕，之后出操作室。在外徘徊了一下、走向?qū)γ妗⒑退跅椙f公司蔡師傅對(duì)話；走一圈回來(lái)后拉出電話報(bào)告。

（五）天氣情況

2023年5月18日，氣溫最高34℃，最低24℃，晴南風(fēng)2級(jí)。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成4人死亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）規(guī)定，經(jīng)核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失為750萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

1.相關(guān)企業(yè)

18點(diǎn)10分許，科晶公司法定代表人陳奇終接到棗莊鑫誠(chéng)紙業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“棗莊鑫誠(chéng)公司”）老板林某某電話，告知其三名員工進(jìn)入斜網(wǎng)下方空間的集水池十多分鐘未出的情況后，陳奇終電話通知本單位員工鄭某立即趕到現(xiàn)場(chǎng)找人，鄭某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并向陳奇終電話報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)情況，陳奇終兒子陳某即聯(lián)系湛江晨鳴公司水處理分廠廠長(zhǎng)董某趕到現(xiàn)場(chǎng)救人。

18點(diǎn)30分，董某向湛江晨鳴公司安環(huán)總監(jiān)卿某電話報(bào)告情況，董某于18點(diǎn)38分撥打120急救電話，并向湛江晨鳴公司總經(jīng)理劉某朋和分管領(lǐng)導(dǎo)馬某電話報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)情況。卿某等人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，安排戴某等兩人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)警戒，在對(duì)集水池進(jìn)行氣體檢測(cè)無(wú)異常后帶人進(jìn)入集水池內(nèi)進(jìn)行施救，先后救出兩人，由現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救并送醫(yī)院。隨后，湛江晨鳴公司劉某朋、馬某、劉某、范某、譚某、楊某、陳某輝、張X等先后抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并由保衛(wèi)處長(zhǎng)張X撥打報(bào)警電話。

20點(diǎn)10分許，馬某到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。

2.麻章區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區(qū)應(yīng)急管理局”）

5月18日19時(shí)13分，區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)王新庚接到湛江晨鳴公司安環(huán)總監(jiān)卿某報(bào)告稱(chēng)：5月18日17時(shí)40分許，科晶公司一名作業(yè)人員在水處理分廠集水池作業(yè)時(shí)墜入集水池中，當(dāng)班的另外三名作業(yè)人員進(jìn)入集水池施救也暈倒于池中，截至目前四人皆未救出?，F(xiàn)湛江晨鳴公司及科晶公司正組織救援。王新庚電話答復(fù)湛江晨鳴公司，立即停止盲目施救，施救人員需佩戴齊全防護(hù)用具開(kāi)展施救。

5月18日19時(shí)15分，王新庚向區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)李盛報(bào)告該起事故。李盛接報(bào)后通報(bào)相關(guān)部門(mén)組織救援，并趕赴現(xiàn)場(chǎng)（李盛、王新庚于19時(shí)55分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)），李盛在趕往現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程中分別通過(guò)電話于19時(shí)25分向湛江市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)程進(jìn)報(bào)告事故情況，19時(shí)44分向麻章區(qū)委常委陳沿龍報(bào)告事故情況，19時(shí)47分向麻章區(qū)委書(shū)記陳政報(bào)告事故情況，19時(shí)47分向麻章區(qū)副區(qū)長(zhǎng)吳小羿報(bào)告事故情況，19時(shí)48分向麻章區(qū)區(qū)長(zhǎng)陳思遠(yuǎn)報(bào)告事故情況。

3.麻章區(qū)太平鎮(zhèn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“太平鎮(zhèn)”）

5月18日19時(shí)22分，太平鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)葉飛接到麻章公安分局里光派出所所長(zhǎng)黃林河電話，稱(chēng)湛江晨鳴公司發(fā)生4名人員被困事件，現(xiàn)場(chǎng)已全力組織開(kāi)展救援工作。葉飛立刻分別向鎮(zhèn)委書(shū)記王文光（當(dāng)時(shí)鎮(zhèn)長(zhǎng)周忠民與王文光在一起，周忠民同步得知事故信息）、區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)李盛報(bào)告事故情況，王文光于19時(shí)30分向麻章區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)情況后，緊急集合職能部門(mén)、值班干部等人員前往現(xiàn)場(chǎng)處置。王文光、周忠民、葉飛于20時(shí)許抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

4.麻章區(qū)科工貿(mào)和信息化局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區(qū)科工貿(mào)局”）

5月18日19時(shí)50分許，區(qū)科工貿(mào)局局長(zhǎng)吳曉捷接到區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)李盛的電話，通報(bào)湛江晨鳴公司發(fā)生安全事故。20時(shí)30分許吳曉捷乘坐副區(qū)長(zhǎng)吳小羿的車(chē)一起前往湛江晨鳴公司。21時(shí)許吳小羿、吳曉捷抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置工作。

5.麻章區(qū)森工產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“森工園區(qū)管委會(huì)”）

5月18日20時(shí)03分，森工園區(qū)管委會(huì)主任林挺接到麻章區(qū)副區(qū)長(zhǎng)吳小羿通報(bào)事故情況，林挺因病在家休息（已向區(qū)委、區(qū)政府報(bào)備）暫時(shí)無(wú)法趕赴現(xiàn)場(chǎng)，林挺通過(guò)電話要求管委會(huì)副主任周邦陽(yáng)、梁文濤和國(guó)土規(guī)劃建設(shè)股科員羅胄前往湛江晨鳴公司現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。梁文濤、羅胄接報(bào)后隨即趕往湛江晨鳴公司，并于20時(shí)20分許抵達(dá)。周邦陽(yáng)（事發(fā)期間在麻章區(qū)政府參加黨的二十大精神輪訓(xùn)班，居住在赤坎）在20時(shí)40分許趕到現(xiàn)場(chǎng)，配合區(qū)委區(qū)政府安排開(kāi)展人員救助、現(xiàn)場(chǎng)維穩(wěn)及安撫家屬等各項(xiàng)工作。

6.麻章區(qū)黨委政府

本次事故發(fā)生時(shí)，麻章區(qū)委書(shū)記陳政、區(qū)長(zhǎng)陳思遠(yuǎn)正在廣州學(xué)習(xí)，兩人收到信息后立即指派在麻章的黨政班子成員趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援，同時(shí)向市委、市政府和市有關(guān)部門(mén)報(bào)告，陳思遠(yuǎn)當(dāng)晚從廣州趕回麻章區(qū)。麻章區(qū)委常委王少蘭、陳沿龍、馮波、周華德，副區(qū)長(zhǎng)林衛(wèi)武、李倩怡、吳小羿在5月18日晚先后趕到現(xiàn)場(chǎng)處置，指揮協(xié)調(diào)區(qū)應(yīng)急、公安、科工貿(mào)、消防、衛(wèi)健等部門(mén)和太平鎮(zhèn)開(kāi)展搜索救援。

7.湛江市應(yīng)急管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市應(yīng)急管理局”）

5月18日19時(shí)25分，市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)程進(jìn)接到麻章區(qū)應(yīng)急管理局李盛電話報(bào)告稱(chēng)湛江晨鳴公司發(fā)生事故（程進(jìn)帶隊(duì)在霞山檢查安全生產(chǎn)工作，接報(bào)后返回市應(yīng)急管理局）；19時(shí)32分，市應(yīng)急管理局綜合科科長(zhǎng)周羽通過(guò)電話向市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)李志尚、危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管科科長(zhǎng)吳洪峰、安全生產(chǎn)基礎(chǔ)科科長(zhǎng)李新實(shí)、執(zhí)法監(jiān)察科科長(zhǎng)盤(pán)衛(wèi)輝、辦公室副主任姚文紅傳達(dá)程進(jìn)指示：要求各有關(guān)人員迅速到局集中出發(fā)到湛江晨鳴公司；19時(shí)36分，程進(jìn)通過(guò)粵政易通知各有關(guān)人員20時(shí)30分在市應(yīng)急管理局集中出發(fā)湛江晨鳴公司；20時(shí)00分，程進(jìn)先后通過(guò)粵政易向曾進(jìn)澤市長(zhǎng)、黃明忠常務(wù)副市長(zhǎng)聯(lián)絡(luò)員報(bào)告了事故初步掌握情況，20時(shí)03分通過(guò)粵政易通知市應(yīng)急管理局值班室，要求應(yīng)急指揮科尚榮增科長(zhǎng)回局值班室待命；20時(shí)30分，程進(jìn)帶領(lǐng)李志尚、吳洪峰、李新實(shí)、盤(pán)衛(wèi)輝、周羽、姚文紅等人集中乘車(chē)出發(fā)前往湛江晨鳴公司，途中程進(jìn)電話與市長(zhǎng)曾進(jìn)澤、省應(yīng)急管理廳廳長(zhǎng)王再華、總工程師何勝莊、市委秘書(shū)長(zhǎng)梁錦榮分別匯報(bào)了事故初步了解情況；21時(shí)30分，程進(jìn)一行人抵達(dá)湛江晨鳴公司事故現(xiàn)場(chǎng)，立即開(kāi)展應(yīng)急處置工作。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

2023年5月18日17時(shí)40分左右，科晶公司員工紀(jì)某亮在該公司一期斜網(wǎng)撈漿處用高壓水槍沖洗斜網(wǎng)時(shí)，不慎跌落至斜網(wǎng)下方集水池，在其不遠(yuǎn)處工棚內(nèi)的一名員工發(fā)現(xiàn)后跑入機(jī)房?jī)?nèi)關(guān)閉設(shè)備開(kāi)關(guān)，與工棚內(nèi)其他兩位員工共三人（紀(jì)某生、紀(jì)某翔、王某法）從地面水溝通道跑進(jìn)斜網(wǎng)下方集水池里面實(shí)施救援，正在撈漿現(xiàn)場(chǎng)約王某法外出的棗莊鑫誠(chéng)公司員工程某某在等待近十多分鐘后未見(jiàn)幾人出來(lái)后，覺(jué)得情況有異，便電話告知棗莊鑫誠(chéng)公司老板林某某，林某某打電話告知陳奇終，陳奇終通過(guò)林某某取得程某某的電話號(hào)碼后致電程某某，讓程某某關(guān)掉上水泵和掀開(kāi)斜網(wǎng)進(jìn)去找人，但程某某表示不敢去。于是陳奇終打電話給本單位員工鄭某讓他立即趕到現(xiàn)場(chǎng)救人，鄭某從宿舍趕到現(xiàn)場(chǎng)后，先關(guān)掉水泵后上到斜網(wǎng)池上方，發(fā)現(xiàn)四人倒在池底一動(dòng)不動(dòng)，便找來(lái)木梯下到池底對(duì)其中3人進(jìn)行胸部按壓，但均沒(méi)有反應(yīng)，于是打電話給陳奇終，告知他現(xiàn)場(chǎng)情況。

18時(shí)42分許，麻章區(qū)太平鎮(zhèn)衛(wèi)生院急診科接到市120急救中心電話告知，湛江晨鳴公司廠區(qū)發(fā)生人員掉入池中事故。該院立即出動(dòng)120急救人員和救護(hù)車(chē)，并于18時(shí)55分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)待命。麻章區(qū)衛(wèi)生健康局協(xié)調(diào)麻章區(qū)湖光鎮(zhèn)衛(wèi)生院、麻章鎮(zhèn)衛(wèi)生院、湖光農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院相繼出動(dòng)急救人員和救護(hù)車(chē)前往事故現(xiàn)場(chǎng)支援搶救工作。

19時(shí)15分許，湛江晨鳴公司保衛(wèi)處長(zhǎng)張X打電話向麻章區(qū)公安分局里光派出所報(bào)告有外包公司的四名員工掉在廠區(qū)污水池里，已經(jīng)有一段時(shí)間未見(jiàn)人起來(lái)了。接報(bào)后，麻章區(qū)公安分局里光派出所所長(zhǎng)黃林河立即指派值班民警雷雨、林明坤等同志趕往現(xiàn)場(chǎng)處置。19時(shí)20分許，民警抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參與應(yīng)急處置工作。

湛江晨鳴公司安環(huán)總監(jiān)卿某等人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，安排戴某等人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)警戒，在對(duì)集水池進(jìn)行氣體檢測(cè)無(wú)異常后帶人進(jìn)入集水池內(nèi)進(jìn)行施救，先后救出兩人，由現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救并送醫(yī)院。

19時(shí)30分，麻章區(qū)消防救援大隊(duì)接到警情后，第一時(shí)間出動(dòng)，于20時(shí)10分許到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)救援。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況，麻章區(qū)消防救援大隊(duì)指揮部制定現(xiàn)場(chǎng)救援方案，由幾名經(jīng)驗(yàn)比較豐富的隊(duì)員穿戴好個(gè)人防護(hù)裝備沿六米拉梯進(jìn)入池中，20時(shí)50分許將其中一名被困人員救出。隨后，湛江晨鳴公司專(zhuān)職消防隊(duì)將最后一名被困人員救出，最后2名被困人員經(jīng)120救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救后，送往湛江中心人民醫(yī)院救治。

湛江中心人民醫(yī)院于5月18日23時(shí)52分宣布被困人員紀(jì)某亮臨床死亡，于5月18日23時(shí)57分宣布被困人員紀(jì)某生臨床死亡，于5月19日0時(shí)00分宣布被困人員紀(jì)某翔臨床死亡，于5月19日0時(shí)02分宣布被困人員王某法臨床死亡。

（三）善后處理情況

2023年5月20日，湛江晨鳴公司與科晶公司簽訂協(xié)議書(shū)，雙方就責(zé)任和賠償?shù)仁乱诉_(dá)成協(xié)議：乙方購(gòu)買(mǎi)甲方的紙漿渣（由乙方建設(shè)設(shè)施、購(gòu)買(mǎi)設(shè)備從甲方的污水中回收提取)，由乙方自主對(duì)外銷(xiāo)售，甲乙雙方為買(mǎi)賣(mài)合同關(guān)系。本次事故發(fā)生責(zé)任主體為乙方，與甲方無(wú)關(guān)。本次事故產(chǎn)生的賠償責(zé)任由乙方自行承擔(dān)，賠償款由乙方承擔(dān)，與甲方無(wú)關(guān)。乙方在2023年5月20日籌措100萬(wàn)元、2023年5月22日籌措100萬(wàn)元，乙方籌措的款項(xiàng)直接支付給乙方工亡員工家屬。甲方從乙方已繳納承包費(fèi)中代乙方向乙方工亡員工家屬支付400萬(wàn)元。廢漿回收合同繼續(xù)有效，延長(zhǎng)兩年，一年100萬(wàn)元。

2023年5月20日、21日，科晶公司分別與死者紀(jì)某亮家屬、紀(jì)某生家屬、紀(jì)某翔家屬和王某法家屬簽訂死亡賠償協(xié)議書(shū)，由科晶公司分別賠償死者紀(jì)某亮家屬200萬(wàn)元，死者紀(jì)某生家屬215萬(wàn)元，死者紀(jì)某翔家屬185萬(wàn)元，死者王某法家屬150萬(wàn)元。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，湛江市應(yīng)急管理局、麻章區(qū)黨委、政府、麻章區(qū)應(yīng)急管理、消防救援、衛(wèi)生健康、公安等部門(mén)接到報(bào)告后快速反應(yīng)，調(diào)度救援力量，及時(shí)上報(bào)事故信息。湛江市、麻章區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮事故處置。麻章區(qū)衛(wèi)生健康部門(mén)接報(bào)后及時(shí)調(diào)度救護(hù)車(chē)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，麻章區(qū)相關(guān)衛(wèi)生院120救護(hù)車(chē)接報(bào)后及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并全力救治傷員。麻章區(qū)消防救援大隊(duì)及時(shí)出警，現(xiàn)場(chǎng)救援合理有序。本次事故應(yīng)急處置工作各部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，密切配合，工作開(kāi)展安全有序，信息報(bào)送及時(shí)。本次事故現(xiàn)場(chǎng)救援處置措施得當(dāng)，信息發(fā)布及時(shí)，善后工作有序，在事故應(yīng)急處置中無(wú)次生災(zāi)害，無(wú)衍生事故發(fā)生。

湛江晨鳴公司和科晶公司在事故應(yīng)急處置過(guò)程中存在以下問(wèn)題：

1.科晶公司未制定應(yīng)急救援預(yù)案，在發(fā)生生產(chǎn)安全事故時(shí)僅向水處理分廠廠長(zhǎng)董某請(qǐng)求援助，沒(méi)有落實(shí)生產(chǎn)安全事故報(bào)告的相關(guān)規(guī)定。

2.湛江晨鳴公司沒(méi)有與承包單位建立事故應(yīng)急處置和事故報(bào)告機(jī)制，生產(chǎn)安全事故狀態(tài)下的應(yīng)急聯(lián)動(dòng)響應(yīng)無(wú)序。

3.科晶公司員工全無(wú)安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，盲目施救導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。

三、事故原因

事故調(diào)查組通過(guò)深入調(diào)查和專(zhuān)家論證作出以下事故原因分析：

（一）事故原因分析

1.環(huán)境及設(shè)施的危險(xiǎn)狀態(tài)

集水池作業(yè)環(huán)境性質(zhì)。事發(fā)撈漿斜網(wǎng)下方的集水池四周封閉，只在西南角留出一個(gè)1.6×1.1米的門(mén)洞，作為污水排放口和入池通道，上部全部由鋪設(shè)滿(mǎn)布的斜網(wǎng)（污水順斜網(wǎng)流下時(shí)，形成水膜密封面），池內(nèi)均布支撐污水渠、渣漿溝的磚砌立柱（如圖8、圖9所示）；正常運(yùn)營(yíng)時(shí)，排放口形成0.3-0.4米深的水流，人員可以進(jìn)入，但須跨越水溝圍堰并蹚水從排放口進(jìn)入；正常運(yùn)行時(shí)，集水池內(nèi)部不是工作場(chǎng)所（科晶公司口頭要求人員不能進(jìn)入），只是在污泥累積到有必要清理時(shí)才進(jìn)入的臨時(shí)性工作。對(duì)照59號(hào)令對(duì)有限空間的定義[]，及應(yīng)急廳函〔2020〕299號(hào)文件關(guān)于有限空間特點(diǎn)的說(shuō)明[]，認(rèn)定撈漿斜網(wǎng)下方的集水池為有限空間。

集水池為密閉空間且長(zhǎng)時(shí)間封閉，提升泵持續(xù)泵入廢水，含漿渣廢水經(jīng)斜網(wǎng)過(guò)濾，漿渣覆蓋斜網(wǎng)，流淌廢水在斜網(wǎng)面形成水層膜，池內(nèi)廢水淋灑。由于事發(fā)當(dāng)天天氣炎熱，集水池中充斥大量蒸氣，氧氣含量不足且悶熱潮濕。

2.紀(jì)某亮的作業(yè)行為性質(zhì)

斜網(wǎng)撈漿的渣漿溝上方完全敞開(kāi)，渣漿溝布設(shè)鋼管，鋼管上并排搭設(shè)兩條槽鋼，供工人作業(yè)和通行使用，該槽鋼既是檢查通行平臺(tái)，也是斜網(wǎng)維護(hù)及清洗作業(yè)平臺(tái)，污水渠頂部與平臺(tái)高度為1.76米。撈漿作業(yè)人員在平臺(tái)上進(jìn)行的清洗作業(yè)屬于固定作業(yè)場(chǎng)所，依據(jù)應(yīng)急管理部指導(dǎo)性文件的定義及說(shuō)明[]，撈漿作業(yè)屬于一般作業(yè)，不是有限空間作業(yè)。

一是清洗作業(yè)通行平臺(tái)由兩條槽鋼并排搭設(shè)而成，寬度為350mm,不符合規(guī)范要求[]；二是渣漿溝下方的集水池深度為1.9米，渣漿溝未按規(guī)范要求[]在臨邊位置設(shè)置防護(hù)欄桿。

3.紀(jì)某亮墜落的原因分析

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和氣體檢測(cè)，漿渣收集區(qū)域作業(yè)通道及集水池未檢測(cè)出有毒氣體，在旁邊未發(fā)生事故的集水井檢測(cè)出微量氨氣。事發(fā)時(shí)紀(jì)某亮在通道進(jìn)行斜網(wǎng)清洗作業(yè)，作業(yè)及通道平臺(tái)寬0.35米，渣漿溝深0.4米,溝面敞開(kāi)無(wú)防護(hù)，通道沒(méi)有設(shè)置防護(hù)欄。紀(jì)某亮身高1.71米，現(xiàn)場(chǎng)斜網(wǎng)穿破口中心位于斜網(wǎng)邊框上方0.5米處，由此可以排除紀(jì)某亮從槽鋼平臺(tái)或渣漿溝直接跌落集水池的可能；渣漿溝深0.4米，技術(shù)組推斷，紀(jì)某亮在西側(cè)起第6塊斜網(wǎng)處腳踏空踩入渣漿溝、身體失去平衡后側(cè)倒落入積水池。斜網(wǎng)穿破情況如圖13所示。

4.四人死亡的原因分析

紀(jì)某亮跌落池中，頭暈乏力中掙扎約2米距離，掙扎中攪動(dòng)池底污泥層導(dǎo)致積聚的硫化氫、一氧化碳?xì)怏w溢出，紀(jì)某亮吸入硫化氫、一氧化碳?xì)怏w昏迷暈倒。紀(jì)某生、紀(jì)某翔、王某法三人急促涉水來(lái)到紀(jì)某亮倒下位置，紀(jì)某生、紀(jì)某翔奮力施救，王某法一旁協(xié)助，施救中加劇攪動(dòng)池底污泥，硫化氫、一氧化碳持續(xù)釋放，三人在氧含量不足的環(huán)境中吸入硫化氫、一氧化碳?xì)怏w暈倒后溺亡。

5.事故直接原因

因撈漿作業(yè)通道過(guò)窄、平臺(tái)防護(hù)欄桿缺失，紀(jì)某亮在撈漿作業(yè)時(shí)不慎跌落集水池（有限空間），集水池內(nèi)氧氣含量不足，紀(jì)某生、紀(jì)某翔和王某法盲目涉水進(jìn)入池內(nèi)施救，池底污泥攪動(dòng)后釋放出硫化氫和一氧化碳，四人窒息、中毒后暈倒在污水中淹溺，搶救無(wú)效死亡。

（二）事故相關(guān)勘驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

1.公安部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

《現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況分析意見(jiàn)》（湛麻公（刑）堪〔2023 317-4號(hào)〕）對(duì)4名死者尸檢的主要特征：

紀(jì)某亮身體的額、左顴骨、左肩部、胸部、右髂、左手腕背、左手背、左膝、右膝等9個(gè)部位13處擦傷。

紀(jì)某生身體的左下唇黏膜、胸部、左肘部外側(cè)、右食指第二指節(jié)等4個(gè)部位6處擦傷。

紀(jì)某翔身體的右眉弓上方、右側(cè)面頰、右側(cè)鼻翼至鼻腔下方、右髂部、右肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、右手背、左足拇趾背面、右足拇趾背面、右足第二腳趾背面等7個(gè)部位9處擦傷，左大腿上段前內(nèi)側(cè)（10cmx5cm）皮下青紫、全身多處軟組織輕微擦傷。左手背見(jiàn)表皮剝脫，外耳道見(jiàn)黑褐色淤泥，口唇重度發(fā)紺，口腔內(nèi)見(jiàn)紅褐色液體，口鼻腔見(jiàn)紅褐色液體流出。

王某法身體的左手背、左手拇背側(cè)、左手小指背側(cè)3處見(jiàn)擦傷。雙側(cè)鼻腔見(jiàn)紅褐色粘稠狀液體，外耳道見(jiàn)黑褐色淤泥，口唇重度發(fā)紺，口腔內(nèi)見(jiàn)紅褐色液體，舌位于齒線外0.1cm，牙齒、牙齦、舌上見(jiàn)散在黑色淤泥附著；翻動(dòng)尸體時(shí)口鼻腔見(jiàn)紅褐色液體流出。

另現(xiàn)場(chǎng)勘察，紀(jì)某亮跌落位置與發(fā)現(xiàn)暈倒的位置有約2米的距離。

情況分析：

一是紀(jì)某亮身體額、左顴骨、右髂部位9個(gè)部位13處擦傷證實(shí)了跌落中的碰撞，及倒在水中后有掙扎的過(guò)程。

二是作為施救方的同族兄弟紀(jì)某翔、紀(jì)某生擦傷痕跡說(shuō)明了兩人在施救中動(dòng)作幅度較大，有掙扎過(guò)程。

三是污泥有從呼吸道、食道進(jìn)入體內(nèi)痕跡說(shuō)明倒下后尚有呼吸。

2.醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)法醫(yī)鑒定情況

《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（南方醫(yī)大〔2023〕毒鑒字第1147號(hào) 穗司鑒234401000512501147）

意見(jiàn)書(shū)的分析說(shuō)明綜合情況，紀(jì)某生、紀(jì)某亮、紀(jì)某翔和王某法血液中均檢出硫化氫衍生物，硫離子含量分別為為2.86mmoL／L、1.38mmoL／L、1.67mmoL／L、3.23mmoL／L；四人碳氧血紅蛋白飽和度（HbCO％）分別為6.15％、11.62％、7.47％、23.39％。排除了氨、甲烷氣體中毒和窒息的可能性。

3.第三方司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定情況

《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（廣東中鼎司法鑒定中心）〔2023〕醫(yī)簽字第4664、4665、4666、4667號(hào)鑒定意見(jiàn)為四人均可排除因機(jī)械性暴力因素直接導(dǎo)致死亡，推斷吸入硫化氫等有毒氣體致急性中毒后后溺死。

（三）其他可能因素排除

1.觸電致死可能性

調(diào)查組排除四人觸電死亡可能性，依據(jù)：一是尸檢報(bào)告，身體多處擦傷，軟骨組織擦傷，掙扎后溺亡，不符合電擊死亡的特征；二是事發(fā)當(dāng)時(shí)3名施救人員現(xiàn)場(chǎng)涉水進(jìn)入集水池約21米（排放口與暈倒位置之間隔14張斜網(wǎng)寬度，斜網(wǎng)寬1.5米）才暈倒；三是事發(fā)后電氣設(shè)備的絕緣檢測(cè)情況良好。

2.其他氣體中毒和窒息的可能性

經(jīng)對(duì)大修項(xiàng)目使用、排放的化學(xué)品及潛在安全風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的排查，排除了氨基磺酸、檸檬酸、氫氧化鈉（火堿）、碳酸鈉（純堿）、氯化氫（鹽酸）、水池污泥、污垢（碳酸鈣、碳酸鎂等）等化學(xué)品、物質(zhì)生成毒性氣體的可能性。技術(shù)組排除其他毒性氣體致死可能性。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

（一）事故單位

1.科晶公司。斜網(wǎng)撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理嚴(yán)重缺失，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)幾乎沒(méi)有安全管理痕跡。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全風(fēng)險(xiǎn)告知、應(yīng)急救援預(yù)案；沒(méi)有設(shè)置安全警示標(biāo)志；沒(méi)有設(shè)置安全防護(hù)欄；沒(méi)有配備氣體檢測(cè)報(bào)警儀；沒(méi)有配備勞動(dòng)防護(hù)用品和應(yīng)急救援設(shè)備；電器設(shè)施不符合國(guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在多項(xiàng)事故隱患（詳見(jiàn)《湛江晨鳴漿紙有限公司撈漿裝置設(shè)施安全隱患匯總表》）。

科晶公司對(duì)斜網(wǎng)撈漿處的安全管理完全缺失，沒(méi)有依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。沒(méi)有建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款規(guī)定[]；沒(méi)有配備專(zhuān)職或者兼職安全生產(chǎn)管理人員，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十四條第二款規(guī)定[]；沒(méi)有建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款規(guī)定[]；沒(méi)有為滿(mǎn)足安全生產(chǎn)條件投入必需的資金，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款規(guī)定[]；沒(méi)有對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，沒(méi)有向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款規(guī)定[]；未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未定期組織演練，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條規(guī)定[]；沒(méi)有設(shè)置安全警示標(biāo)志，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條規(guī)定[]；沒(méi)有為作業(yè)員工配備勞動(dòng)防護(hù)用品，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十五條規(guī)定[]；斜網(wǎng)撈漿處建設(shè)沒(méi)有落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”的有關(guān)規(guī)定，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十一條規(guī)定[]；沒(méi)有建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度和采取相應(yīng)的管控措施，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款規(guī)定[]；沒(méi)有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未對(duì)撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展隱患排查治理，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款規(guī)定[]；沒(méi)有對(duì)有限空間進(jìn)行辨識(shí)和管理，違反《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第59號(hào)）第五條、第六條、第七條規(guī)定[]；沒(méi)有依法為湛江晨鳴斜網(wǎng)撈漿處的從業(yè)人員繳納保險(xiǎn)費(fèi)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十一條第一款規(guī)定[]。

2.湛江晨鳴公司。安全生產(chǎn)法治意識(shí)和責(zé)任意識(shí)淡薄，未依法對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

未與承包單位科晶公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在承包合同中對(duì)各自的安全管理職責(zé)進(jìn)行約定；未組織和開(kāi)展對(duì)科晶公司及其斜網(wǎng)撈漿處落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的情況和安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行管理，未對(duì)科晶公司存在的未辨識(shí)有限空間、未建立安全管理臺(tái)賬和未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志的重大隱患[]進(jìn)行管理；未定期對(duì)科晶公司進(jìn)行安全檢查，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定[]；未對(duì)科晶公司兩期斜網(wǎng)撈漿處建設(shè)的安全設(shè)計(jì)、施工、竣工進(jìn)行任何形式的安全管理，未確認(rèn)科晶公司兩期斜網(wǎng)撈漿處的安全生產(chǎn)條件，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款規(guī)定[]；未對(duì)科晶公司斜網(wǎng)撈漿處的從業(yè)人員進(jìn)行入廠前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺失，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款規(guī)定[]。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門(mén)

1.森工園區(qū)管委會(huì)。不正確履行園區(qū)安全生產(chǎn)工作職責(zé)[]，管委會(huì)自身的安全監(jiān)管職責(zé)過(guò)度依靠園區(qū)安監(jiān)辦專(zhuān)職安全員[]履行；吸取惠州“2· 21”較大有限空間中毒窒息事故和吳川“3· 19”落井事故教訓(xùn)不深刻，未按要求開(kāi)展有限空間專(zhuān)項(xiàng)整治工作[]，監(jiān)督企業(yè)落實(shí)有限空間隱患排查整治主體責(zé)任不力；未嚴(yán)格按照《湛江市企業(yè)外包項(xiàng)目安全管理指導(dǎo)意見(jiàn)》[]的要求，采取有效措施督促企業(yè)加強(qiáng)對(duì)外包項(xiàng)目安全管理。

2.區(qū)科工貿(mào)局。未認(rèn)真履行指導(dǎo)、管理再生資源回收工作職責(zé)[]；未認(rèn)真開(kāi)展再生資源回收行業(yè)排查、檢查[]，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科晶公司在轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，未能將該企業(yè)納入安全監(jiān)管。

3.區(qū)應(yīng)急管理局。未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)[]，吸取惠州“2·21”較大有限空間中毒窒息事故和吳川“3·19”落井事故教訓(xùn)不深刻，開(kāi)展有限空間安全生產(chǎn)大檢查不細(xì)致、不全面[]；未能?chē)?yán)格督促企業(yè)按要求[]全面開(kāi)展有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理工作，監(jiān)督企業(yè)落實(shí)有限空間隱患排查整治主體責(zé)任不力；未嚴(yán)格按照《湛江市企業(yè)外包項(xiàng)目安全管理指導(dǎo)意見(jiàn)》[]的要求，采取有效措施督促企業(yè)加強(qiáng)對(duì)外包項(xiàng)目安全管理。

4.湛江市商務(wù)局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市商務(wù)局”）。未認(rèn)真履行指導(dǎo)、管理再生資源回收工作職責(zé)[]，指導(dǎo)、督促區(qū)科工貿(mào)局開(kāi)展再生資源回收管理工作不力。

5.市應(yīng)急管理局。未嚴(yán)格督促、指導(dǎo)麻章區(qū)開(kāi)展企業(yè)外包項(xiàng)目安全管理；部門(mén)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位[]，未有效指導(dǎo)和督促湛江晨鳴公司加強(qiáng)對(duì)外包項(xiàng)目(企業(yè))的安全管理；對(duì)湛江晨鳴公司有限空間作業(yè)識(shí)別、管理、應(yīng)急救援實(shí)操演練和培訓(xùn)等方面存在的問(wèn)題督促、檢查不到位、監(jiān)管不力[]。

（三）地方黨委政府

1.太平鎮(zhèn)。未認(rèn)真履行屬地安全管理責(zé)任，未正確認(rèn)識(shí)對(duì)轄區(qū)內(nèi)規(guī)模以上和規(guī)模以下企業(yè)均負(fù)有安全管理職責(zé)[]，未將涉事企業(yè)納入2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃；未按《太平鎮(zhèn)有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》[]要求開(kāi)展“全覆蓋”執(zhí)法檢查，至本次事故發(fā)生前未對(duì)涉事企業(yè)開(kāi)展安全監(jiān)管，屬地安全管理缺位。

2.麻章區(qū)政府。未認(rèn)真履行屬地安全管理責(zé)任；對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不足，未落實(shí)由黨委常委、政府常務(wù)副職分管安全生產(chǎn)工作[]；未及時(shí)解決麻章區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法力量不足問(wèn)題[]；對(duì)森工園區(qū)管委會(huì)、區(qū)科工貿(mào)局、區(qū)應(yīng)急管理局、太平鎮(zhèn)等單位存在不正確履職問(wèn)題失察失管。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡建議不予追究責(zé)任人員（1人）

王某法，科晶公司斜網(wǎng)撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)科晶公司設(shè)在湛江晨鳴公司內(nèi)的斜網(wǎng)撈漿處的管理工作。其未落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)呈無(wú)安全生產(chǎn)管理狀態(tài)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理嚴(yán)重缺失負(fù)有責(zé)任，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)盲目施救導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任，對(duì)湛江晨鳴公司“5·18”較大中毒和窒息事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員（4人）

1.陳奇終，系石家莊科晶廢舊物資回收有限公司法定代表人，未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

（1）未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未開(kāi)展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項(xiàng)規(guī)定[]；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項(xiàng)規(guī)定[]；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項(xiàng)規(guī)定[]；未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（四）項(xiàng)規(guī)定[]；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)規(guī)定[]；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（六）項(xiàng)規(guī)定[]。

（2）對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)不重視、不學(xué)習(xí)，不熟悉不了解國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章以及方針政策，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款規(guī)定[]。

陳奇終作為石家莊科晶廢舊物資回收有限公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，已將有關(guān)線索移送公安機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2.馬某，于2023年2月17日任湛江晨鳴公司分管領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)為湛江晨鳴公司造紙四廠抄紙車(chē)間卷取工。不落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)；未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定[]；未對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，導(dǎo)致承包單位存在重大安全隱患未能及時(shí)排除，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條規(guī)定[]和第二十一條第五項(xiàng)[]，對(duì)未將承包單位納入本公司的安全生產(chǎn)管理體系和未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理負(fù)有責(zé)任，對(duì)湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款規(guī)定[]。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

3.卿某，于2022年7月20日任湛江晨鳴公司安環(huán)總監(jiān)，分管公司安全生產(chǎn)工作，現(xiàn)為車(chē)間操作工。卿某任湛江晨鳴公司安環(huán)總監(jiān)期間，分管公司安全生產(chǎn)工作，對(duì)承包單位科晶公司斜網(wǎng)撈漿設(shè)施建設(shè)及安全生產(chǎn)管理等情況失察失管，對(duì)科晶公司等承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作缺失。未組織公司班子成員學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)，沒(méi)有正確履行職責(zé)，對(duì)協(xié)助本公司主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的工作缺位，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款規(guī)定[]；全員安全生產(chǎn)責(zé)任制等安全管理制度流于形式，對(duì)本單位安全生產(chǎn)管理機(jī)制的有效運(yùn)作管理缺位，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款規(guī)定[]；沒(méi)有開(kāi)展和指導(dǎo)、督促公司基建部門(mén)對(duì)科晶公司斜網(wǎng)撈漿處的建設(shè)依法落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”實(shí)施管理，未確認(rèn)科晶公司兩期斜網(wǎng)撈漿處是否符合安全生產(chǎn)條件，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款規(guī)定[]；未組織開(kāi)展對(duì)承包單位科晶公司的定期安全檢查，對(duì)科晶公司事故隱患排查治理不深入不細(xì)致，未督促科晶公司依法落實(shí)安全管理責(zé)任，未采取有效措施加強(qiáng)科晶公司斜網(wǎng)撈漿處的現(xiàn)場(chǎng)安全管理和事故狀態(tài)下的應(yīng)急管理，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定[]；沒(méi)有對(duì)水處理分廠落實(shí)湛江晨鳴公司制定的《相關(guān)方安全管理制度》的工作組織開(kāi)展監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，公司安全管理制度形同虛設(shè)，未依法履行職責(zé)，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十六條第一款規(guī)定[]。對(duì)湛江麻章晨鳴紙漿有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

4.董某，于2022年10月22日任湛江晨鳴公司水處理分廠廠長(zhǎng)，現(xiàn)任水處理分廠副廠長(zhǎng)，主持全面工作。其代表湛江晨鳴公司與科晶公司簽訂承包合同，沒(méi)有在承包合同中明確各自的安全生產(chǎn)責(zé)任，沒(méi)有將承包項(xiàng)目報(bào)送公司安全管理部門(mén)與科晶公司簽訂安全管理協(xié)議，未按照公司安全管理制度對(duì)設(shè)在水處理分廠的科晶公司撈漿處實(shí)施安全管理，未對(duì)科晶公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定[]。對(duì)湛江麻章晨鳴紙漿有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（三）移交紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理的公職人員、黨員

對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程發(fā)現(xiàn)的地方政府部門(mén)及有關(guān)單位的公職人員、黨員在履職方面的問(wèn)題線索及相關(guān)材料，已移交市紀(jì)委監(jiān)委。對(duì)有關(guān)人員的處理意見(jiàn)，由市紀(jì)委監(jiān)委提出。

（四）建議予以行政處罰人員（4人）

1.劉某朋，于2023年2月17日任湛江晨鳴公司總經(jīng)理，主管公司生產(chǎn)工作。對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)不重視、不學(xué)習(xí)，對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定以及國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)工作“十五條硬措施”等有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章及方針政策毫無(wú)認(rèn)知，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款規(guī)定[]；對(duì)科晶公司等承包單位的安全生產(chǎn)管理缺失，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定[]；未落實(shí)安全生產(chǎn)工作“三管三必須”的安全管理工作機(jī)制，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三條第三款規(guī)定[]；對(duì)未將承包單位納入本公司的安全生產(chǎn)管理體系和未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理負(fù)有責(zé)任，對(duì)湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故負(fù)有責(zé)任。建議湛江市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其個(gè)人予以行政處罰，并由晨鳴集團(tuán)公司按照內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以處理。

2.馬某，于2023年2月17日任湛江晨鳴公司總經(jīng)理助理，分管公司生產(chǎn)工作。對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)不重視、不學(xué)習(xí)，對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定以及國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)工作“十五條硬措施”等有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章及方針政策毫無(wú)認(rèn)知，對(duì)科晶公司等承包單位的安全生產(chǎn)管理缺失，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定[]。未落實(shí)安全生產(chǎn)工作“三管三必須”的安全管理工作機(jī)制，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三條第三款規(guī)定[]；對(duì)未將承包單位納入本公司的安全生產(chǎn)管理體系和未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理負(fù)有責(zé)任。建議湛江市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其個(gè)人予以行政處罰，并由晨鳴集團(tuán)公司按照內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以處理。

3.譚某，湛江晨鳴公司副總經(jīng)理，分管公司基建工作。對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)不重視、不學(xué)習(xí)，對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定以及國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)工作“十五條硬措施”等有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章及方針政策毫無(wú)認(rèn)知，未依法落實(shí)對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的規(guī)定，未對(duì)承包單位科晶公司斜網(wǎng)撈漿處的建設(shè)落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”規(guī)定等安全生產(chǎn)條件進(jìn)行管理，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定[]；未落實(shí)安全生產(chǎn)工作“三管三必須”的安全管理工作機(jī)制，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三條第三款規(guī)定[]。對(duì)未將承包單位納入本公司的安全生產(chǎn)管理體系和未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理負(fù)有責(zé)任。建議湛江市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其個(gè)人予以行政處罰，并由晨鳴集團(tuán)公司按照內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以處理。

4.戴某，于2022年11月任湛江晨鳴公司安全處處長(zhǎng)。對(duì)本單位的承包單位底數(shù)不清、情況不明，沒(méi)有建立承包單位、承租單位的基本情況清單和安全管理臺(tái)帳，未將承包單位納入《湛江晨鳴漿紙公司安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體系》，未組織開(kāi)展對(duì)承包單位進(jìn)行定期安全檢查，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定[]；未恪盡職守，依法履行職責(zé)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十六條第一款規(guī)定[]。對(duì)未將承包單位納入本公司的安全生產(chǎn)管理體系和未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理負(fù)有責(zé)任，對(duì)湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故負(fù)有責(zé)任。建議湛江市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其個(gè)人予以行政處罰，并由湛江晨鳴公司按照內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以處理。

（五）建議予以?xún)?nèi)部處理人員（4人）

1.丁某，湛江晨鳴公司基建處處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司基建工作。未依法落實(shí)對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的規(guī)定，未對(duì)承包單位科晶公司斜網(wǎng)撈漿處的建設(shè)落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”規(guī)定等安全生產(chǎn)條件進(jìn)行管理，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定[]。對(duì)未將承包單位納入本公司的安全生產(chǎn)管理體系和未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理負(fù)有責(zé)任。建議湛江晨鳴公司按照內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以處理。

2.宋某，湛江晨鳴公司稽察處處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)承包合同等業(yè)務(wù)合同的審核工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，在公司安全部門(mén)未與科晶公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，在承包合同未對(duì)雙方各自的安全管理職責(zé)進(jìn)行約定的情況下完成合同簽訂工作，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定[]。對(duì)未將承包單位納入本公司的安全生產(chǎn)管理體系和未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理負(fù)有責(zé)任。建議湛江晨鳴公司按照內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以處理。

3.賴(lài)某，湛江晨鳴公司安全處二科科長(zhǎng)，分管水處理分廠等分廠的安全生產(chǎn)檢查工作。未對(duì)設(shè)在水處理分廠的科晶公司斜網(wǎng)撈漿處進(jìn)行定期安全檢查，未依法對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定[]；未恪盡職守，依法履行職責(zé)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十六條第一款規(guī)定[]。建議湛江晨鳴公司按照內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以處理。

4.林某升，湛江晨鳴公司安全處二科安全管理人員，負(fù)責(zé)對(duì)水處理分廠等分廠的安全生產(chǎn)檢查工作。對(duì)設(shè)在水處理分廠的科晶公司斜網(wǎng)撈漿處安全檢查工作不嚴(yán)不細(xì)不全面，未恪盡職守，依法履行職責(zé)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十六條第一款規(guī)定[]；未對(duì)設(shè)在水處理分廠的科晶公司斜網(wǎng)撈漿處進(jìn)行定期安全檢查，未依法對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定[]。建議湛江晨鳴公司按照內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以處理。

（六）建議給予行政處罰單位（2個(gè)）

1.科晶公司。未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)管理工作完全缺失。斜網(wǎng)撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全風(fēng)險(xiǎn)告知、應(yīng)急救援預(yù)案；沒(méi)有設(shè)置安全防護(hù)欄；沒(méi)有設(shè)置安全警示標(biāo)志；沒(méi)有配備氣體檢測(cè)報(bào)警儀；沒(méi)有配備勞動(dòng)防護(hù)用品和應(yīng)急救援設(shè)備；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施不符合國(guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。存在多項(xiàng)事故隱患。

科晶公司未對(duì)撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理，沒(méi)有建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度[]；沒(méi)有建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未對(duì)撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展隱患排查治理[]；沒(méi)有配備專(zhuān)職或者兼職安全生產(chǎn)管理人員[]；沒(méi)有建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制[]；沒(méi)有為滿(mǎn)足安全生產(chǎn)條件投入必需的資金[]；沒(méi)有對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)[]；沒(méi)有配備勞動(dòng)防護(hù)用品和應(yīng)急救援設(shè)備[]；未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未定期組織演練[]；沒(méi)有設(shè)置安全警示標(biāo)志[]；斜網(wǎng)撈漿處建設(shè)沒(méi)有落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”的有關(guān)規(guī)定[]；沒(méi)有對(duì)有限空間進(jìn)行辨識(shí)和管理[]；沒(méi)有向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施[]；沒(méi)有依法參加工傷保險(xiǎn)，沒(méi)有為湛江晨鳴斜網(wǎng)撈漿處的從業(yè)人員繳納保險(xiǎn)費(fèi)[]。對(duì)湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議湛江市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)科晶公司予以行政處罰。

2.湛江晨鳴公司。未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)承包單位以包代管，包而不管。湛江晨鳴公司未與承包單位科晶公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在承包合同中對(duì)各自的安全管理職責(zé)進(jìn)行約定，未對(duì)科晶公司斜網(wǎng)撈漿處落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的情況和安全生產(chǎn)狀況組織和開(kāi)展定期檢查[]；未對(duì)科晶公司兩期斜網(wǎng)撈漿處的安全設(shè)施設(shè)計(jì)、施工、竣工等安全生產(chǎn)條件進(jìn)行管理[]；未對(duì)科晶公司斜網(wǎng)撈漿處從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)[]；對(duì)湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議湛江市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)湛江晨鳴公司予以行政處罰。

（七）其他建議

1.建議責(zé)成森工園區(qū)管委會(huì)向麻章區(qū)政府作出深刻檢查。

2.建議責(zé)成區(qū)科工貿(mào)局向麻章區(qū)政府作出深刻檢查。

3.建議責(zé)成區(qū)應(yīng)急管理局向麻章區(qū)政府作出深刻檢查。

4.建議責(zé)成太平鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府分別向麻章區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查。

5.建議責(zé)成麻章區(qū)政府向湛江市政府作出深刻檢查。

6.建議責(zé)成市商務(wù)局向湛江市政府作出深刻檢查。

7.建議責(zé)成市應(yīng)急管理局向湛江市政府作出深刻檢查。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）安全生產(chǎn)法治意識(shí)、責(zé)任意識(shí)淡薄?？凭Ч尽⒄拷盔Q公司的主要負(fù)責(zé)人及其他負(fù)責(zé)人沒(méi)有對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》關(guān)于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)保障等有關(guān)規(guī)定沒(méi)有認(rèn)知，沒(méi)有依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

（二）安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)嚴(yán)重不足?？凭Ч尽⒄拷盔Q公司沒(méi)有對(duì)作業(yè)環(huán)境的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和采取管控措施，科晶公司撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施缺失；沒(méi)有開(kāi)展有限空間辨識(shí)和管理；沒(méi)有依法落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（三）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和崗位安全風(fēng)險(xiǎn)告知缺失?？凭Ч竞驼拷盔Q公司未對(duì)斜網(wǎng)撈漿處的從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，沒(méi)有向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，斜網(wǎng)撈漿處從業(yè)人員對(duì)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和事故狀態(tài)下的應(yīng)急救援毫無(wú)安全防范意識(shí)。

（四）對(duì)承包單位安全管理缺失。湛江晨鳴公司未將承包單位納入本公司的安全生產(chǎn)管理體系和未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)承包單位以包代管，一包了之的問(wèn)題十分突出。

（五）應(yīng)急處置能力嚴(yán)重不足?？凭Ч疚唇M織開(kāi)展應(yīng)急預(yù)案及演練，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未配備救援物資和個(gè)人防護(hù)用品。

（六）盲目施救導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大?？凭Ч拘本W(wǎng)撈漿處三名員工在未確認(rèn)集水池安全風(fēng)險(xiǎn)和未佩戴任何防護(hù)用品的情況下，盲目進(jìn)入集水池內(nèi)對(duì)跌入斜網(wǎng)下方集水池的員工施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。

（七）安全監(jiān)管責(zé)任未落到實(shí)處。森工產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)未正確認(rèn)識(shí)管委會(huì)和園區(qū)安監(jiān)辦對(duì)園區(qū)企業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，以園區(qū)安監(jiān)辦履行園區(qū)企業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)代替自身履職，安全監(jiān)管責(zé)任尚未壓實(shí)。太平鎮(zhèn)對(duì)在森工產(chǎn)業(yè)園區(qū)范圍內(nèi)的規(guī)模以上企業(yè)安全監(jiān)管理解有偏差，直至本次事故發(fā)生前，未對(duì)湛江晨鳴公司開(kāi)展日常安全監(jiān)管。

（八）行業(yè)監(jiān)管有待加強(qiáng)。在日常監(jiān)管中，職能部門(mén)滿(mǎn)足于按照年度監(jiān)督檢查計(jì)劃完成工作任務(wù)，監(jiān)督、指導(dǎo)企業(yè)開(kāi)展有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作仍不夠扎實(shí)，在督促企業(yè)加強(qiáng)對(duì)外包單位管理上還存在明顯短板；日常排查、檢查不細(xì)致、不深入、不全面、流于形式，未能及時(shí)將部分企業(yè)外包單位納入安全監(jiān)管。

七、事故整改和防范措施

（一）切實(shí)增強(qiáng)安全發(fā)展理念和安全紅線意識(shí)。麻章區(qū)委、區(qū)政府要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，始終保持清醒頭腦，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線，以對(duì)事業(yè)負(fù)責(zé)、對(duì)人民負(fù)責(zé)的態(tài)度，切實(shí)擔(dān)負(fù)起“促一方發(fā)展，保一方平安”的政治責(zé)任，統(tǒng)籌抓好安全生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，堅(jiān)決落實(shí)國(guó)家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)工作的決策部署，做到鐵心布置、鐵面檢查、鐵腕執(zhí)法，以鐵的作風(fēng)把安全生產(chǎn)工作抓嚴(yán)、 抓細(xì)、抓實(shí)。要嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，把“生命至上、安全第一”的理念貫穿到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理和各項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)的全過(guò)程，從根本上提高科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展水平，堅(jiān)決防范遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。

（二）落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)。科晶公司要全面排查治理事故隱患，全面落實(shí)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)，全面滿(mǎn)足安全生產(chǎn)條件和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；保證安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；組織制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并有針對(duì)性地定期開(kāi)展 演練，完善生產(chǎn)安全事故報(bào)告機(jī)制，全面防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)。行業(yè)監(jiān)管部門(mén)要責(zé)令科晶公司停止1、2期斜網(wǎng)撈漿處作業(yè)?？凭Ч驹O(shè)在湛江晨鳴公司廠區(qū)的1、2期斜網(wǎng)撈漿處未經(jīng)有關(guān)職能部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查驗(yàn)收合格不可復(fù)工。事故調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)，科晶公司一期撈漿裝置涉嫌違規(guī)占用湛江晨鳴公司重油、輕油罐區(qū)消防車(chē)道建設(shè)；撈漿裝置項(xiàng)目建設(shè)未依照“三同時(shí)”安全管理規(guī)定配備基本的安全設(shè)施；作業(yè)通道過(guò)窄，沒(méi)有設(shè)置防護(hù)欄，作業(yè)平臺(tái)無(wú)安全防護(hù)，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置任何安全警示標(biāo)志標(biāo)示，請(qǐng)麻章區(qū)政府予以核實(shí)，依法處理。

（三）堵塞安全管理漏洞，加強(qiáng)承包單位安全管理。湛江晨鳴公司要深刻反思、深挖根源，系統(tǒng)查找原因，舉一反三，切實(shí)采取強(qiáng)有力措施加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。要立即組織開(kāi)展《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和生產(chǎn)安全事故案例的培訓(xùn)教育，切實(shí)提高安全生產(chǎn)法治意識(shí)和責(zé)任意識(shí)；要全面排查公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)、各分廠、各崗位員工落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)章制度的情況；要對(duì)承包單位進(jìn)行全面排查摸底，建立承包單位安全管理清單和臺(tái)帳，明確雙方的安全管理職責(zé)并確保落實(shí)；要確保承包方具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)條件，并及時(shí)督促整改發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題；全面依法落實(shí)對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，決不允許“一包了之、包而不管”。

（四）落實(shí)有限空間管理規(guī)定，強(qiáng)化有限空間安全風(fēng)險(xiǎn)管控。湛江晨鳴公司要檢查督促承包單位、承租單位全面辨識(shí)管控有限空間安全風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)置安全警示標(biāo)志，按規(guī)定配備個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)用品，配齊通風(fēng)檢測(cè)作業(yè)儀器裝備。嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)“七不準(zhǔn)”，做到未經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不作業(yè)、未經(jīng)通風(fēng)和檢測(cè)合格不作業(yè)、不佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品不作業(yè)、沒(méi)有監(jiān)護(hù)不作業(yè)、電氣設(shè)備不符合規(guī)定不作業(yè)、未經(jīng)審批不作業(yè)、未經(jīng)培訓(xùn)演練不作業(yè)。必須開(kāi)展安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)必須設(shè)置監(jiān)護(hù)人員；要加強(qiáng)從業(yè)安全教育培訓(xùn)，發(fā)揮事故警示教育作用，針對(duì)員工個(gè)體防護(hù)意識(shí)薄弱、自救互救基本常識(shí)匱乏等問(wèn)題，專(zhuān)題開(kāi)展有限空間作業(yè)“有效自救、科學(xué)施救”等應(yīng)急知識(shí)安全宣傳教育；定期開(kāi)展有限空間應(yīng)急救援演練，提高從業(yè)人員防范事故意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和現(xiàn)場(chǎng)處置能力，堅(jiān)決避免因盲目施救造成人員傷亡擴(kuò)大的悲劇。

（五）進(jìn)一步健全完善安全監(jiān)管體系。麻章區(qū)要進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，壓實(shí)壓緊屬地管理和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)增強(qiáng)應(yīng)急管理部門(mén)人員及力量配置。要嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，全面推行安全生產(chǎn)清單制管理，明確每個(gè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管主體、安全檢查內(nèi)容、檢查頻次，明確企業(yè)各級(jí)各部門(mén)安全生產(chǎn)工作職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任措施和重點(diǎn)崗位人員日常工作內(nèi)容要求，確保安全生產(chǎn)時(shí)時(shí)有人抓、事事有人管，不留死角和盲區(qū)。要督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作實(shí)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，督促承包單位主動(dòng)向?qū)俚睾托袠I(yè)監(jiān)管部門(mén)備案或告知，主動(dòng)接受監(jiān)管，絕不允許“一包了之、包而不管”。

（六）扎實(shí)開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治。麻章區(qū)要以“5·18”中毒和窒息事故和《安全生產(chǎn)法》為主要內(nèi)容，組織有關(guān)行業(yè)主管部門(mén)、工貿(mào)企業(yè)負(fù)責(zé)人開(kāi)展一次安全生產(chǎn)警示教育和普法教育；組織企業(yè)全面開(kāi)展有限空間辨識(shí)評(píng)估，建立有限空間安全管理臺(tái)賬，切實(shí)摸清有限空間的數(shù)量、分布、致害因素及管控措施等情況；督促指導(dǎo)企業(yè)建立健全有限空間作業(yè)安全責(zé)任、作業(yè)審批、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理、教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援處置、安全作業(yè)規(guī)程和有限空間辨識(shí)、管理臺(tái)帳等制度，嚴(yán)格規(guī)范有限空間作業(yè)安全管理行為；組織開(kāi)展一次有限空間作業(yè)全覆蓋安全專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法檢查，依法嚴(yán)厲查處企業(yè)新改擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”、有限空間作業(yè)安全管理等存在的違法違規(guī)問(wèn)題。