我國目前存在的醫(yī)療保險制度有哪些

【專家解說】：20世紀50年代以來，中國逐步建立了有時代特色的醫(yī)療保險體系，并發(fā)揮了重大作用。但是隨著經(jīng)濟的發(fā)展，以往醫(yī)療保險制度的缺陷也逐漸暴露出來。本文從當(dāng)前醫(yī)療保險制度的弊端入手，分析發(fā)生問題的原因，提出加大力度進行醫(yī)療保險改革，建設(shè)有中國特色的醫(yī)療保險制度。 1 中國醫(yī)療保險制度情況 我國的職工醫(yī)療保險制度建立于20世紀50年代初，包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分。這項制度實施幾十年來，對于保障職工的身體健康、減輕職工的個人和家庭負擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經(jīng)濟發(fā)展，維護了社會的穩(wěn)定，在我國政治經(jīng)濟和社會生活中曾發(fā)揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經(jīng)濟的發(fā)展，我國醫(yī)療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現(xiàn)以下幾個方面:（1）醫(yī)療費用國家和企業(yè)包得過多，負擔(dān)沉重、管理不善、缺乏有效的費用控制機制，造成極大的損失和浪費;（2）醫(yī)療保險的覆蓋面窄，服務(wù)的社會化程度低，部分職工的基本醫(yī)療需求得到滿足與醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象并存，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度不統(tǒng)一。由于原有的這套醫(yī)療保險制度已經(jīng)不適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展的要求，甚至阻礙了體制改革的進一步深化。因此，國務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》〔國發(fā)（1998）44號〕（以下稱《決定》），部署全國范圍內(nèi)全面推進職工醫(yī)療保險制度改革工作，要求在1999年內(nèi)全國基本建立新的職工基本醫(yī)療保險制度?！稕Q定》頒布以來，全國各省市以“低水平、廣覆蓋，雙方負擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”為原則，加緊城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系的建設(shè)，取得了重大進展。各省市基本上都根據(jù)實際建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基本框架，成立了社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（社?；k），建立了基本醫(yī)療保險基金的社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶，并由社?；疝k負責(zé)審核并選定了定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和定點藥店，擬定出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及相應(yīng)的管理辦法等。在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。 2 現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度存在的缺陷 在《決定》頒布實施的4年多時間里所取得的成績有目共睹。但是，隨著體制改革的進一步深化，如產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變動、國有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現(xiàn)行社會醫(yī)療保險體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。 2.1 公平性問題 盡管公平性是建立社會醫(yī)療保險制度需要考慮的首要問題，在《決定》中也體現(xiàn)出了這一點，但由于我國的基本國情和特殊性，這個問題并沒有得到很好解決。首先就總體來看，到目前為止，社會醫(yī)療保險覆蓋的人群不足1億，不到總?cè)丝诘?/12，絕大多數(shù)人群尤其是廣大農(nóng)民沒有醫(yī)療保障。盡管我們在農(nóng)村推行的是與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體制不同的合作醫(yī)療制度，但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級財政等諸多限制，實施狀況令人擔(dān)憂，看病難的問題并沒有得到很好的解決。而且從長遠來看，打破城鄉(xiāng)分割，建立統(tǒng)一的社會保障體系是必然要求。因此，農(nóng)村的社會醫(yī)療保障問題應(yīng)該納入社會醫(yī)療保險體系的總體框架來考慮。其次，單純就城鎮(zhèn)來看，根據(jù)《決定》的要求，參保人群的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，至于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加，則由各省、自治區(qū)、直轄市自行決定。事實上，各省市在實施中原則上將后者均列入醫(yī)療保險計劃中。但是，從實施效果看，由于受企業(yè)（包括個人）的支付意愿和支付能力所限，實際參保人群覆蓋面有很大的局限性，從而導(dǎo)致一大部分人群的醫(yī)療需求毫無保障，愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職工和效益較好的國有企業(yè)、集體企業(yè)的在職職工，而民營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)弱勢群體（包括下崗失業(yè)人員、低收入職工、大病、重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員）參保率很低，原來享受公費醫(yī)療的在讀大、中專院校的學(xué)生，享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險保障范圍，涌入城鎮(zhèn)的大量外來勞務(wù)工者也完全沒有醫(yī)療保障。由于社會人群參保率低，參保職工年齡結(jié)構(gòu)又趨于老化，這會使保險基金的積累性減弱，并逐漸萎縮:一方面使得保險統(tǒng)籌基金的橫向社會互助互濟性差，不能均衡醫(yī)療費用負擔(dān);另一方面也會導(dǎo)致個人賬戶的縱向積累保障作用大大減弱。這既不利于分散醫(yī)療風(fēng)險，又沒有體現(xiàn)出社會醫(yī)療保險的共濟性與公平性，同時，也危及了醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。 2.2 基金平衡問題 基金平衡是醫(yī)療保險體系有效運行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來看，全國各省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金均存在同樣的問題，即基金收支不平衡，社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫(yī)療消費需求。 目前的現(xiàn)狀:一方面，由于前述社會人群參保率低、結(jié)構(gòu)老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府并沒有給予基金以財政支持，加之許多單位應(yīng)參保不參保，無故拖延保費的繳納，漏報、瞞報工資基數(shù)來逃避繳費，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實際醫(yī)療消費看，即使參加了基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇，由于統(tǒng)籌基金起付標準設(shè)置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費用負擔(dān)風(fēng)險大，參保人自負醫(yī)療費用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機制導(dǎo)致，如醫(yī)院亂收費、濫用藥、濫檢查以及藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付就會嚴重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現(xiàn)金支付很高的醫(yī)療費用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經(jīng)濟負擔(dān)。 2.3 補充醫(yī)療保險問題 社會醫(yī)療保險體系包括基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險。我國處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補充。商業(yè)醫(yī)療保險靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運作機制也可以為基本醫(yī)療保險的管理所借鑒，以促進基本醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、科學(xué)化。因此，只有將基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險有效銜接，才能使醫(yī)療保險體系更加科學(xué)和完善。 我國的商業(yè)醫(yī)療保險起步不久，還存在相當(dāng)大的發(fā)展障礙。集中表現(xiàn)在:（1）醫(yī)療改革不到位，相關(guān)法律法規(guī)不配套;（2）缺乏鼓勵開辦健康醫(yī)療保險的政策支持;（3）保險公司自身的專業(yè)化經(jīng)營管理水平有待提高。醫(yī)療保險是一項專業(yè)性強、技術(shù)要求高、管理難度相對較大的業(yè)務(wù)。由于醫(yī)療保險在我國起步較晚，且長期作為從屬業(yè)務(wù)或附加險來對待，各保險公司在醫(yī)療保險方面的經(jīng)驗和技術(shù)普遍缺乏，風(fēng)險管理和控制水平較低;人才培養(yǎng)不夠，尚未建立起一支專業(yè)化人才隊伍;產(chǎn)品創(chuàng)新能力不強，險種單調(diào)重復(fù)，難以滿足市場的不同要求。 2.4 醫(yī)療機構(gòu)改革問題 我國醫(yī)療服務(wù)市場目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環(huán)境。政府直接擁有和管理醫(yī)療機構(gòu)，把主要精力放在辦醫(yī)院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫(yī)院利益的保護者。這限制了其他產(chǎn)權(quán)形式醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫(yī)療機構(gòu)利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥、服務(wù)質(zhì)量差，直接受害的是普通的醫(yī)療服務(wù)消費者。從縱向上來看，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理是主要問題。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)失衡，資源浪費與短缺并存，運行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此，醫(yī)療機構(gòu)亟待改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源需要重新整合。 3 建立有中國特色的醫(yī)療保險制度 3.1 協(xié)調(diào)社會經(jīng)濟發(fā)展，科學(xué)規(guī)劃，加強醫(yī)療保險制度的宏觀指導(dǎo) 醫(yī)療保險制度作為一項重要的社會政策，所涉及的社會活動范圍非常廣泛，成為與各參保人員不可分離、密切相關(guān)的社會活動。因此，需要制定一個既符合社會經(jīng)濟發(fā)展水平，又能滿足人們醫(yī)療需求為目標的中、長期醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以指導(dǎo)社會發(fā)展、協(xié)調(diào)社會、經(jīng)濟發(fā)展關(guān)系，并使之成為人們社會行為的行動指南。通過醫(yī)療保險事業(yè)規(guī)劃，實施為參保者提供與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保障，努力實現(xiàn)社會經(jīng)濟與醫(yī)療保險事業(yè)相互協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。從長計議，立足長遠，科學(xué)、民主地謀劃未來醫(yī)療保險事業(yè)，正確認識和處理社會經(jīng)濟發(fā)展與 醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的相互關(guān)系，協(xié)調(diào)社會經(jīng)濟發(fā)展與醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展規(guī)模、速度、比例，確定符合社會經(jīng)濟發(fā)展要求的基金籌集與使用、費用分擔(dān)與費用制約機制，準確地把握全局與局部、眼前與長遠、總體與單位等各類規(guī)模、速度、比例指標，正確處理國家、集體、個人利益，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險管理方、醫(yī)療服務(wù)提供方、參保人員等各種醫(yī)療保險關(guān)系，按照社會需要合理分配社會資源，實現(xiàn)資源的合理配置，避免浪費。在動態(tài)中求平衡，在平衡中求發(fā)展，在發(fā)展中求平衡，使醫(yī)療保險制度運行處于良性循環(huán)中，促進醫(yī)療保險事業(yè)不斷進步，使更多的社會成員享受到更多的醫(yī)療保險所帶來的利益。 3.2 加快醫(yī)療保險的立法步伐，構(gòu)筑起醫(yī)療保險法律保障醫(yī)療保險制度 改革是為了保障全體勞動者的基本醫(yī)療需要而由國家強制實施的，具有強制性、互濟性、公平性的特點。因此，為保證其目標的實現(xiàn)，只有通過法律途徑由國家立法實行。醫(yī)療保險基金是為參保人員在出現(xiàn)疾病風(fēng)險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網(wǎng)，是全體參保人員的“保命錢”，其作用的發(fā)揮意義深遠且重大。而現(xiàn)今其相關(guān)立法的不健全、滯后，對危及醫(yī)療保險基金安全的行為，相關(guān)法規(guī)條款針對性不強，處罰力度較弱，甚至于執(zhí)法處罰無據(jù)，難以有效地發(fā)揮法律處分的強力作用，以達到懲戒警示的目的。為此，建議盡快將醫(yī)療保險列入立法計劃，加快醫(yī)療保險法規(guī)立法，從而構(gòu)筑起一道醫(yī)療保險基金安全的法律保障防線，以保證醫(yī)療保險制度的運行，是當(dāng)前醫(yī)療保險工作的緊迫任務(wù)。 3.3 加強醫(yī)療保險政策動態(tài)研究是醫(yī)療保險制度改革中科學(xué)決策的重要前提 社會經(jīng)濟的發(fā)展、科技的進步與人們健康意識的提高，使人們對醫(yī)療的需求不斷提高，舊的醫(yī)療保險政策只能適應(yīng)原有的基本醫(yī)療需求，不能解決變化了的客觀情況，甚至為解決以往的矛盾或問題而引起新的問題。影響醫(yī)療保險發(fā)展變化的關(guān)系較多，各種矛盾錯綜復(fù)雜，各種原因千差萬別，各種因素相互作用、互為因果，情況較為復(fù)雜。醫(yī)療保險制度政策研究是為預(yù)防在醫(yī)療保險制度施行過程中可能出現(xiàn)的新矛盾，及時解決醫(yī)療保險制度施行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，是醫(yī)療保險制度改革科學(xué)決策的重要前提。因此，只有加強醫(yī)療保險制度過程管理和動態(tài)研究，擇機調(diào)整醫(yī)療保險政策，以避免或減少因為醫(yī)療保險政策滯后而造成的對醫(yī)療保險制度及醫(yī)療保險基金的沖擊和浪費現(xiàn)象，不斷完善醫(yī)療保險制度，才能有效地發(fā)揮醫(yī)療保險政策作用，才能滿足日益發(fā)展變化的醫(yī)療需要，保證醫(yī)療保險制度的穩(wěn)步運行。 3.4 開源與節(jié)流并舉，重在節(jié)流 合理利用醫(yī)療保險基金是實施醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的重要途徑。新的《醫(yī)療事故處理條例》的出臺對醫(yī)院在醫(yī)療安全上的要求更高、更嚴格，必須認真考慮醫(yī)療安全，各種新的醫(yī)療技術(shù)項目的開展、新的診療設(shè)備的相繼投入、高新醫(yī)用材料的運用，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險。因此，作為醫(yī)療提供方均希望通過安全使用高新設(shè)備減少醫(yī)療糾紛，同時，也能為其帶來豐厚的經(jīng)濟效益。但這樣做卻導(dǎo)致了醫(yī)療成本的增加，社會醫(yī)療負擔(dān)的增加，給醫(yī)療保險基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所占參保人群結(jié)構(gòu)比例不斷攀升。醫(yī)療保險基金收入并未與醫(yī)療保險基金支出增長同步，面臨著醫(yī)療保險基金籌集增長困難而醫(yī)療需求增長加快的雙重壓力。這不利于醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展，若不加以及時研究和解決，會不可避免地出現(xiàn)卯糧寅食，使醫(yī)療保險變成無源之水，無本之木，最終會使整個醫(yī)療保險制度改革功虧一簣，失信于民。因此，就目前而言，既要開源也要節(jié)流，開源與節(jié)流并舉，把節(jié)流放在首位，加強醫(yī)療費用控制，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，合理有效地利用醫(yī)療保險基金，保證醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。 3.5 加強引導(dǎo)，引入競爭，合理配置醫(yī)療資源，促進社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè) 由于醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，醫(yī)療提供方掌握全部的醫(yī)療信息及醫(yī)療資源，處于壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機制不能解決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫(yī)療服務(wù)公平競爭，保證參保人員合法利益，政府干預(yù)必不可少。就目前來講，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)尤顯突出，政府部門應(yīng)通過宏觀管理，搞好衛(wèi)生資源規(guī)劃、配置，制定相關(guān)扶持社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的政策，鼓勵引導(dǎo)各種社會資金參與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，多渠道、多方位地加大社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的投入力度，加大培養(yǎng)適應(yīng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生需求的通科醫(yī)生，提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平，創(chuàng)造良好的社區(qū)就醫(yī)環(huán)境，在群眾中樹立良好的形象。醫(yī)療保險管理部門在確定醫(yī)療機構(gòu)的定點上，依據(jù)社會平均成本或先進成本制定費用支付標準和規(guī)范，依據(jù)醫(yī)療保險實際情況合理布局，確定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所需衛(wèi)生資源量，打破壟斷，引入競爭，扭轉(zhuǎn)被動局面。引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)通過內(nèi)部挖潛，降低成本，改善服務(wù)，提高經(jīng)濟效益，同時，對符合條件的社會醫(yī)療機構(gòu)給予政策支持，加快定點步伐，并從醫(yī)療保險結(jié)算政策，標準上適當(dāng)傾斜，以吸引參?；颊呔徒歪t(yī)，方便參保病人，降低醫(yī)療成本，真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”。