腦白質(zhì)病怎么治療？

【專家解說(shuō)】：腦子中有白質(zhì) 腦子分白質(zhì)灰質(zhì) 什么是大腦白質(zhì)病？假如可能的話，請(qǐng)告訴我們大腦白質(zhì)病有哪些類型，以及怎樣來(lái)鑒別它們？ 醫(yī)學(xué)院教師（簡(jiǎn)稱'師'）：當(dāng)前由于神經(jīng)影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，大腦白質(zhì)疾病已經(jīng)明確了許多不同的類型。大體上來(lái)說(shuō)，就可以區(qū)分為脫髓鞘病類、髓鞘發(fā)育不良疾病類、線粒體腦病類和腦白質(zhì)血循障礙所引起的疾病類等。 生：首先，什么是脫髓鞘?。克鼈冇行┦裁丛\斷方面的特點(diǎn)呢？ 師：髓鞘是包裹在神經(jīng)纖維外面的一層膜，是防止神經(jīng)纖維在傳導(dǎo)過(guò)程中相互干擾一種絕緣組織。它由一層層的脂肪和蛋白質(zhì)互相像同心圓樣 組成的結(jié)構(gòu)。脫髓鞘病類是一類大腦白質(zhì)髓鞘已經(jīng)發(fā)育生成以后，而又因感染或免疫缺陷等病理過(guò)程而致髓鞘脫落的后果。常見(jiàn)的脫髓鞘病有 以下幾種類型： 第一是多發(fā)性硬化，以往被認(rèn)為是歐美高加索人種常見(jiàn)的疾病，但是近來(lái)發(fā)現(xiàn)東方人也并不少見(jiàn)。它的臨床特點(diǎn)是大腦白質(zhì)中出現(xiàn)多個(gè)病灶，而且在病程中易于反復(fù)發(fā)作多次，在病人的腦脊液 中免疫球蛋白IgG及合成率增高，而且經(jīng)常出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶,檢查髓鞘堿性蛋白（MBP）的含量常增多，這些是診斷多發(fā)性硬化的特點(diǎn)。 其次是急性播散性腦脊髓炎。這種病常是急性起病，多半有急性全身感染或注射疫苗的歷史，常出現(xiàn)神志不清和廣泛神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀。CT片上見(jiàn)到有廣泛的病灶，腦脊液中的細(xì)胞/蛋白常增多，也是能協(xié)助診斷的要點(diǎn)。 此外，還有比較少見(jiàn)的同心圓硬化，是一種較慢性進(jìn)展性的脫隨鞘病，CT片上也能見(jiàn)到有散發(fā)的病灶，往往被誤診為'散發(fā)性腦炎'。在病人的腦脊液中細(xì)胞/蛋白也可以增多，但診斷比較困難，在必要時(shí)需要用腦活檢才能確診。 生：那么，髓鞘發(fā)育不良疾病又是些什么疾病呢？ 師：髓鞘發(fā)育不良疾病類又叫做 '白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良'，是由于大腦白質(zhì)髓鞘本身沒(méi)有能正常地發(fā)育而發(fā)病，因此大多數(shù)是發(fā)生在嬰兒、兒童或少年時(shí)期。而且往往是有遺傳因素存在。常見(jiàn)的白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良有以下幾種： 最常見(jiàn)的一種叫腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（ALD），它是一種伴X染色體遺傳病，多發(fā)生在男孩（7.5歲和12歲是兩個(gè)高峰），多從視力和聽(tīng)力受損開(kāi)始，提示大腦后半部起病，臨床癥狀基本上左右對(duì)稱，而且還可伴有腎上腺受損的跡象，如皮膚變黑、血壓下降等。CT或磁共振片上可見(jiàn)到有大片融合性的病損，而且多在后腦部，在血漿中如能檢測(cè)出極長(zhǎng)鏈脂肪酸（C 20以上的脂肪酸）增高，或C26/C20的比值增大，具有明確診斷的價(jià)值。 其次是稱為異染性白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（MLD），是大多發(fā)生在嬰、幼兒或兒童的隱性遺傳病（在詢問(wèn)病史時(shí)常問(wèn)不出上代有類似的疾?。R床表現(xiàn)從一、二歲左右就可出現(xiàn)易于激動(dòng)、肢體活動(dòng)不靈，此后全身肌張力逐漸先減低而后增高，并且有抽風(fēng)、肢體癱瘓等分期性運(yùn)動(dòng)障礙，晚期出現(xiàn)角弓反張、全身肌肉僵直。在檢查血和尿中的芳基硫酯酶活性明顯地減少，從尿的離心沉渣中有時(shí)能發(fā)現(xiàn)有異染性顆粒（意思是用藍(lán)色的堿性染料反而能染出異常紅色酸性的顆粒），是診斷本病的可靠證據(jù)。 另一種球樣細(xì)胞型白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（GLD）的隱性遺傳病，也是嬰幼兒發(fā)病，有時(shí)也可見(jiàn)于成人，臨床的癥狀也表現(xiàn)為分期性的運(yùn)動(dòng)障礙，和MLD相似，從血、尿的檢查完全正常，CT或磁共振片上所見(jiàn)也和MLD相同，因此在必要時(shí)需要用腦組織的活檢（能發(fā)現(xiàn)白質(zhì)中的球體樣細(xì)胞），才能鑒別。 至于嗜蘇丹紅型（或正染色性）白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（SLD），是另一種非常少見(jiàn)的顯性遺傳病，就是上代人往往有類似的病史。多在青、少年或成人發(fā)病，男女都有，表現(xiàn)的分期性運(yùn)動(dòng)障礙和磁共振的影像與以上幾種白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良大體上相同，而且腦脊液的檢查也完全正常，只在必要時(shí)用腦活檢才能區(qū)別。 海綿樣腦變性,是嬰幼兒發(fā)病的隱性遺傳病，經(jīng)常出現(xiàn)嬰兒期抽風(fēng)、視神經(jīng)萎縮，而且經(jīng)常頭部增大，CT或磁共振片上可見(jiàn)有散在的低密度病灶等特點(diǎn)，用磁共振頻譜儀（MRS）檢查可見(jiàn)乙酰天冬氨酸（NAA）增多，用皮膚成纖細(xì)胞培養(yǎng)能見(jiàn)天冬氨酸酰化酶活性的缺乏。有時(shí)不得不在必要時(shí)做腦活檢才能得到確診。 還有戊二酸尿癥，是一種少見(jiàn)的隱性遺傳性有機(jī)酸尿癥，它起因于一種酶（戊二酰輔酶A脫氫酶）的活性缺乏。此病多見(jiàn)于兒童，可以逐漸發(fā)生有全身肌肉張力增高，或是出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)等錐體外系統(tǒng)癥狀，在應(yīng)用色譜分析中發(fā)現(xiàn)病兒尿中戊二酸增多，是本病診斷的主要根據(jù)。 系統(tǒng)性肉堿缺乏癥是另一類脂肪酸代謝障礙的疾病。由于全身臟器中缺少促進(jìn)脂肪酸氧化的肉堿，而可能出現(xiàn)腦、肝、腎和肌肉等多臟器病損，病人的血氨多增高，血中肉堿減少，如能進(jìn)行肌肉的活檢，可以發(fā)現(xiàn)有脂肪顆粒沉積。 此外，還有一些罕見(jiàn)的其他遺傳代謝病，例如嬰兒型神經(jīng)軸索營(yíng)養(yǎng)不良，Cockayne綜合征，腦-肝-腎綜合征（另一種過(guò)氧化體病，也可見(jiàn)到血中極長(zhǎng)鏈脂肪酸增多）等，都可伴發(fā)腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床癥狀和神經(jīng)影像學(xué)的表現(xiàn)。限于時(shí)間，這次我們就不必一一加以介紹了。 生：關(guān)于髓鞘的疾病，我們已經(jīng)懂得不少了，至于線粒體腦病又是怎么一回事呢？ 師：你們應(yīng)該知道，線粒體是細(xì)胞漿里面的亞器官，是維持細(xì)胞能量代謝的工廠。而這一類疾病是由于線粒體結(jié)構(gòu)或功能的缺陷而導(dǎo)致了大腦白質(zhì)、有時(shí)還合并有肌肉或內(nèi)臟器官等的病變。 具體地說(shuō)，可以出現(xiàn)大腦白質(zhì)損害的類型有：①線粒體腦病伴乳酸中毒與卒中（MELAS），特點(diǎn)有偏癱、半身麻木或抽風(fēng)等類似大腦卒中樣發(fā)作，同時(shí)血中的乳酸和丙酮酸增多。②線粒體神經(jīng)胃腸腦?。∕NGIE），腦白質(zhì)病變，并且伴有有巨結(jié)腸等腸胃道功能失調(diào)的癥狀。③急性壞死性腦脊髓炎，或被稱作Leigh綜合征，常見(jiàn)于兒童或少年，可以出現(xiàn)急性昏迷、肢體癱瘓、抽風(fēng)，同時(shí)血中氨的水平增高。以上幾種類型度可以出現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)、血中乳酸/丙酮酸增高、CT或磁共振片上可見(jiàn)腦白質(zhì)病變，肌肉活檢能見(jiàn)有線粒體形態(tài)方面的病損。 生：除此以外，還有那些疾病可以出現(xiàn)大腦白質(zhì)損害的表現(xiàn)呢？ 師：其他少見(jiàn)的皮層下腦白質(zhì)病類，或者叫'可逆性后腦白質(zhì)病綜合征' （RPLS），大多數(shù)是可能由于血壓劇烈變動(dòng)或腎功能不全、導(dǎo)致腦血管收縮和舒張功能損害、血腦屏障破壞而液體滲出，或是內(nèi)外毒素?fù)p傷了血管舒縮功能。其他的彬因還有電解質(zhì)紊亂、免疫功能異常、藥物中毒等、比如： ①急性高血壓腦病或孕婦的子癇：多有高血壓病史，急性頭痛、嘔吐、視力障礙、抽風(fēng)、精神癥狀。磁共振影像中多可見(jiàn)到大腦后半部出現(xiàn)異常信號(hào)。 ②大腦白質(zhì)疏松癥：慢性腦動(dòng)脈硬化，進(jìn)行性多灶性腦缺血-腔隙梗塞，病人可出現(xiàn)認(rèn)知能力減退，磁共振片上可見(jiàn)皮層下廣泛性地密度減低。 ③血液高凝集狀態(tài)：可見(jiàn)于全身感染后彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），血栓性血小板減少性紫癜等疾病。 ④血液中電解質(zhì)異常：如低鈉血癥、高鈣血癥等。 ⑤頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)后：病人有頸動(dòng)脈手術(shù)史。 ⑥腎功能不全或腎衰竭：慢性腎病、水腫、血尿素氮增高，MRI同上。 ⑦結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、Wegener肉芽腫病、系統(tǒng)性硬化：血沉加快，血免疫球蛋白異常，各種免疫因子試驗(yàn)陽(yáng)性,CT/ MRI見(jiàn)大腦后部白質(zhì)病變。 ⑧急性間歇性卟啉癥（AIP）：急性腹痛，嘔吐，腹瀉，四肢無(wú)力，尿色深，可伴發(fā)頭痛、視力障礙、抽風(fēng)、精神癥狀，MRI檢查有白質(zhì)病變。 ⑨藥物中毒性腦病：見(jiàn)于環(huán)胞霉素、抗腫瘤藥（如Tamoxifen）、免疫抑制藥物、麻黃素過(guò)量等，CT或磁共振檢查時(shí)也可出現(xiàn)腦白質(zhì)損害。 腦白質(zhì)病是一種大腦的結(jié)構(gòu)性改變以中樞神經(jīng)細(xì)胞的髓鞘損害為主要特征病變累及專門(mén)發(fā)揮高級(jí)大腦功能的白質(zhì)束。其臨床表現(xiàn)從注意力不集中、健忘和個(gè)性改變到癡呆、昏迷甚至死亡。 腦白質(zhì)病的防治 多數(shù)腦白質(zhì)病患者的病情可逆但有少部分是不可逆的。所以如果采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施患者的癥狀可明顯改善。而腦白質(zhì)病的治療方法有一定的局限性目前也無(wú)統(tǒng)一的治療方案因此預(yù)防非常重要。治療大多采用大量糖皮質(zhì)類固醇亦可用抗凝治療。曾有6例因5-氟尿嘧啶化療引起腦白質(zhì)病的乳腺癌患者其中5例在出現(xiàn)癥狀早期經(jīng)糖皮質(zhì)類固醇治療臨床癥狀改善。此外臨床證實(shí)這些患者的腦白質(zhì)病出現(xiàn)與其年齡、性別、病理及乳腺癌分期無(wú)關(guān)。因此研究者認(rèn)為5-氟尿嘧啶一旦誘發(fā)腦白質(zhì)病應(yīng)采取大劑量糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)甲氨蝶呤毒性引起的腦白質(zhì)病可采用甲酰四氫葉酸鈣治療。對(duì)于腦白質(zhì)病特異性治療的開(kāi)展需要確定哪些抗腫瘤藥物可致腦白質(zhì)損傷以及化療對(duì)腦白質(zhì)損傷的部位如髓鞘、軸突、少突膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞以及腦白質(zhì)脈管系統(tǒng)等。未來(lái)非特異性治療包括誘導(dǎo)完好少突膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)脫髓鞘軸突重新進(jìn)行修復(fù)形成新的髓鞘或行胚胎干細(xì)胞移植。后者可分化成有功能的成髓鞘的少突膠質(zhì)細(xì)胞。