誰有門診和住院病歷的正常體格檢查模板嗎？

【專家解說】：第十五節(jié)　兒科門診記錄 　　門診記錄（一） 　　姓名 李俊 性別 男 年齡 9個月　 門診號 911205 　　初診記錄 　　1991-12-5　咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急2天 　　患兒自本月1日起，因受涼后流清涕、干咳，3日在地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，咳嗽未減輕。4日起發(fā)熱38.5℃（R）左右，咳嗽加重，哭鬧時有輕度氣促、不喘，無嘔吐腹瀉。 　　過去史無特殊 　　體檢　T38.8℃（R），P130/min,R34/min,前囟2.0×2.0cm，平。環(huán)形脫發(fā)，咽充血，輕度郝氏溝及助緣外翻，兩肺中下部可聞少量中濕羅音。心律齊、無雜音。肝肋下1.5cm，質(zhì)軟?？耸稀⒉际险麝幮?。 　　檢驗　血像：WBC10.0×109/L,N65%,L35% 　　處理　初步診斷 　　1.青霉素鈉40萬u×6　40萬u1M bid ?！　　　　?.急性支氣管炎 、急性支氣管肺炎？ 　　2.兒咳合劑20ml，加水至30ml，3ml tid.　　　　2.佝僂病　活動期 　　3.退熱滴劑3支　肛溫≥38.5℃時用，10～15滴，口服。 　　4.癥狀加重時復診。 董力華/王濤 　　復診記錄 　　1991-12-6　7:00 T39.8℃（R） 　　咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。自本月1日起因受涼后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴發(fā)熱，有輕度氣促，口服紅霉素二天無好轉(zhuǎn)。昨在本院門診就診，予青霉素肌注。今晨咳劇，體溫高，伴氣促、不喘，未發(fā)生驚厥。 　　過去史無特殊。 　　體檢　T39.8℃（R）P144/min,R40/min，前囟2.0×2.0cm，平，環(huán)形脫發(fā)，咽充血，輕度郝氏溝及肋緣外翻，輕度氣促，三凹征存在。兩肺中下部可聞中等量中細濕羅音，心律齊，無雜音。肝肋下2.5cm，脾左肋下0.5cm,質(zhì)均軟。克氏、布氏征陰性。 　　處理初步診斷 　　1．　25%安乃近1ml×1　0.25ml IM stat　　　1.急性支氣管肺炎 　　2．　收兒科病房住院治療　　　　2.佝僂病，活動期 　　出院小結(jié) 　　1991-12-15 　　患兒因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱，氣急3天于1991-12-6急診入院。入院診斷：①急性支氣管肺炎；②佝僂病，活動期。 　　入院后予吸氧，降溫，止咳，氨芐青霉素1g/d靜脈滴注，5天后改為青霉素40萬U/12h肌注。在用藥后第3天體溫正常。第6～7天羅音消失。因有活動期佝僂病、血鈣1.9mmol/L,ALP22金氏單位，予葡萄糖酸鈣1g 3/d口服，于12月13日肌注維生素D330萬U。 　　出院時體重8kg，精神，食欲好，無發(fā)熱。前囪2.0×2.0cm,平，有環(huán)形禿發(fā)和輕度郝氏溝。呼吸平、咽不紅，雙肺呼吸音清，心率120/min，肝右肋下1.5cm，脾左肋下剛及。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%,L45%。于今天出院，共住院9天。 　　醫(yī)囑　　　　出院診斷 　　1.注意預防上呼吸道感染?！　?1.急性支氣管肺炎 　　2.接觸陽光，一個月后加服魚肝油滴劑?！　?.佝僂病，活動期 　　3.2周～1個月后門診隨訪。 鄒景躍/胡曉平 　　復診、隨訪記錄 　　1992-1-14 急性支氣管肺炎及活動期佝僂病患兒于去年12月6日住院治療9天，肺炎已愈，于12月15日出院，迄今已滿1月。一月來能注意預防上呼吸道感染，接觸陽光，未見發(fā)熱及咳嗽，精神、食欲良好。 　　體檢　T36.5℃，P120/min，R20/min。前囟2.0×2.0cm，平，有環(huán)形禿發(fā)和輕度郝氏溝。咽不紅，雙肺呼吸音清，肝右肋下1.5cm，脾左肋下恰及。 　　檢驗　Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N57%,L43%。 　　處理　診斷 　　1.濃縮魚肝油滴劑60ml，S.10gtt，3/d　　　　 佝僂病，活動期 　　2.葡萄糖酸鈣片0.5g×30,S.0.5g,1/d 　　3.1個月后門診隨訪 王濤 　　門診記錄（二） 　　姓名 周亞男 性別 女 年齡 1周歲　　門診號920706 　　初診記錄 　　1992-7-6　腹瀉、嘔吐3天。 　　3天前患兒曾飲用未經(jīng)煮沸的豆?jié){一瓶，晚間開始腹瀉，初為黃色移便，繼為蛋花湯樣，量多，含少量粘液，腥臭，無膿血。大便前有哭鬧。初大便每天5～6次，昨下午起次數(shù)增達7～～8次，糞汁減少。2天來飲食減少，飲水后嘔吐少量胃內(nèi)容物，有酸臭味。尿少，色黃。心情煩躁。有發(fā)熱。曾經(jīng)中醫(yī)診治，服用嬰兒素及奇應丸，未見效果。 　　患兒過去無痢疾、腹瀉病史，家族成員亦無腹瀉病例。 　　體檢T38.7℃,P140/min,R46/min,體重9kg。，前囟1.5×1.5cm，平。無禿發(fā)，兩眼窩稍下陷，啼哭少淚，唇紅、較干躁。舌苔白膩，舌面干燥。咽不紅，頸軟。胸腹無畸形。心、肺未見異常，肝肋下1cm，質(zhì)軟?？耸险?、布氏征陰性。 　　檢驗　Hb9.5g/L,RBC3.5×1012/L,WBC7.0×109/L,N58%,L42%。大便水樣，WBC3～5/HP。 　　處理　初步診斷 　　1.口服補液鹽（ORS）500ml，分次在5h內(nèi)服完　　 1.嬰兒腹瀉，等滲性脫水，輕度 　　2.硫酸新霉素片0.1g×20,S.0.1g,4/d 2.缺鐵性貧血，中度 　　3.門診觀察 王濤 　　門診記錄（三） 　　姓名 趙大勇 性別 男 年齡 7歲　　 門診號920207 　　初診記錄 　　1992-2-7 活動過多，注意力不集中，學習困難，學習成績下降6個月。 　　患兒近6個月來運作過多，表現(xiàn)為難以靜坐，好攀爬柵欄，睡眠不安、多動。注意力不集中，表現(xiàn)為經(jīng)常不留神聽講，不能集中精力完成作業(yè)，游戲活動有始無終。易沖動表現(xiàn)為事前不考慮，經(jīng)常無故叫喊，安排工作有困難。無產(chǎn)傷、早產(chǎn)、窒息及遺傳病史。病前患兒精神正常，智能正常，無神經(jīng)系統(tǒng)病史。近一年來父母均在工廠工作，家庭對患兒照顧較少。 　　體檢 營養(yǎng)中等，精神振作，情緒反應快，動作多，無不隨意動作，講話快而隨便，有沖動性，心肺未見異常。 　　檢驗　Hb100g/L,RBC4.0×1012/L,WBC8.0×109/L,N68%,L32%。 　　處理　 　　1.哌醋甲酯（利他林）10mg×20,S.每日晨服1片，中午半片 　　2.1周后復診 　　擬診 　　兒童腦功能輕微失調(diào)（兒童多動癥） 江大山 　　復診記錄 　　1992-2-14 多動癥患兒上周開始服利他林治療，近日癥狀好轉(zhuǎn)，注意力不集中及情緒沖動稍見減少，學習成績好轉(zhuǎn)。 　　處理 　　1.匹莫林（Pamoline）片20mg×20,S.20mg,每晨頓服 　　2.3周后復診 　　診斷 　　同上 江大山 　　急診記錄 　　姓名 吳佳英 性別 女 年齡 11個月　門診號920412 　　初診記錄 　　1992-4-12　8：30 反復驚厥、手足搐搦4小時。 　　患兒今晨4時許突然發(fā)生驚厥，發(fā)作時知覺消失，手足發(fā)生節(jié)律性抽動，面部肌痙攣，眼球上翻，大小便失禁，每次發(fā)作持續(xù)1~2分鐘，今晨已反復發(fā)生8次。 　　患兒過去并無產(chǎn)傷、發(fā)育障礙、傳染病史中毒病史。近半年內(nèi)營養(yǎng)以牛奶為主，未服用魚肝油及鈣劑，上周在飲用生牛奶后曾腹瀉1周，應用新霉素治愈。 　　體檢　T36.8℃,P120/min,R40/min,體重9kg，前囟2×2cm，平，有環(huán)狀禿發(fā)，咽不紅，頸軟，有輕度漏斗胸，心、肺正常，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾未捫及。檢查Chvostek征陽性，Trousseau征陽性，腓神經(jīng)征（Lust征）陽性。 　　處理　初步診斷 　　1.檢驗測定血鈣、血磷、總蛋白、堿性磷酸酶　 1.嬰兒手足搐搦癥 　　2.葡萄糖酸鈣注射液10%10ml+葡萄糖注射液　　 2.佝僂病，活動性 　　10%10ml，IV，緩慢 　　3.氯化鈣溶液10%60ml，S.15ml即服，以后5ml,3/d 　　4.X線檢查尺、橈骨骺端、肋骨下肋軟骨交界處情況 江大山 兒科病歷示例 　　入院記錄 　　李俊，男，9月，上海籍，漢族。住上海市哈密路1220號。病史敘述者兒母呂一敏，工人。患兒因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱，氣急3天于1991年12月6日晨9時由急診入院。病史記錄時間9時40分。 　　患兒于1991年12月1日起，在受涼后流清涕、咳嗽、為陣發(fā)性干咳、無痰。2天后咳嗽加劇，有痰，不易咯出。第4天開始發(fā)熱，38.5～39.5℃(肛溫)，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳嗽漿。12月3日因癥狀加重赴地段醫(yī)院就診，口服紅霉素粉劑2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39.8℃、咳嗽、氣急加重，急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，便干，無氣喘，聲嘶，也無盜汗、咯血和尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐、腹瀉和抽搐。 　　一胎一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.1kg，生后apgar評分10分，混合喂養(yǎng)，以牛奶、奶粉為主，5個月始為蒸蛋、餅干等。6個月起間斷服過鈣粉，未加魚肝油。3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐，并萌牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站。 　　6個月后患感冒、支氣管炎各一次，平時睡眠易驚醒，無藥物及食物過敏史。已接種卡介苗、百白破三聯(lián)疫苗，口服小兒麻痹癥糖丸。否認“結(jié)核“病史。 　　父母體健，祖母患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘，結(jié)核患者，無遺傳病史。 　　體格檢查 體溫39℃(R)，脈搏140/min，呼吸38/min ,體重8kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，神志清楚，精神差，皮膚無皮疹、出血點。全身淺表淋巴結(jié)不腫大，輕度方顱，前囟2.0×2.0cm平。枕部環(huán)形脫發(fā)，面容對稱，無浮腫。雙外耳道無溢膿、溢液。輕度鼻扇，口唇哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，頸軟，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓呈圓桶狀，對稱，輕度三凹征，輕度郝民溝及肋緣外翻，無明顯串珠。兩肺呼吸動度稍受限，呼吸深快，兩肺語顫略增強，雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心前區(qū)不隆起，心界不擴大，心率140/min，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2＞A2。腹平軟，無包塊，全腹無壓痛，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，質(zhì)軟，脾臟下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質(zhì)軟。腸鳴不亢進。肛門外生殖器正常。脊柱及四肢無畸形，肢端尚暖，兩膝反射引出，巴彬斯奇征陰性。 　　檢驗及其他檢查 Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%，糞，尿常規(guī)檢查未見異常。X線胸片示兩肺中下部斑點狀模糊陰影，右肺為著。 最后診斷（1991-12-7） 初步診斷 1.支氣管肺炎，急性 1.急性支氣管肺炎 2．佝僂病，活動期 2．佝僂病，活動期 　　 入院病歷 姓名 李俊 親屬姓名 兒母呂一敏 性別 男 住址 上海哈密路1220號 年齡 9月 入院日期 1991-12-6 9：00 籍貫 上海市 病史陳述者 兒母 民族 漢 病史記錄日期 1991-12-6　9：40 　　主訴 咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。 　　現(xiàn)病史 患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起發(fā)熱38.5～39.5℃(肛溫)，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿，12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療，今晨因高熱39.8℃咳嗽氣急加重急診入院，病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，無氣喘，聲嘶、也無盜汗、咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。 　　個人史 　　胎兒及圍產(chǎn)期情況 第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重3.1kg,apgdr 評分10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。 　　喂養(yǎng)史 母乳少，以牛乳，奶粉為主，偶有溢奶，無嘔吐，2個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干，蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。 　　發(fā)育史 3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。 　　生活習慣 每晚睡眠10～12小時，白天睡眠2～3小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。 　　過去史 　　一般健康狀況 平時易出汗，6個月后患感冒，支氣管炎各1次，無氣喘病史。 　　傳染病史無麻疹、水痘等傳染病史。 　　過敏史 無藥物及食物等過敏。 　　外傷手術(shù)史無外傷手術(shù)史。 　　預防接種史　生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹麻糖丸，7個月注射百白破三聯(lián)疫苗。 　　家庭史 　　父母年齡及健康狀況 父29歲，母29歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。 　　家庭成員情況　祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。 　　家庭環(huán)境 經(jīng)濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。 　　體格檢查 　　一般測量 體溫38.9℃（R），脈搏140/min，呼吸38/min，血壓9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，體重8.0kg，身長74cm,坐高42.5cm，頭圍45cm，胸轉(zhuǎn)44cm。 　　一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。 　　皮膚 皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。 　　淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)不腫大。 　　頭部 　　 頭顱 頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約2.0×2.0cm，平毛發(fā)稀疏、細黃、欠光澤。枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。 　　 眼部 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。 　　 耳部兩則耳廓無畸形，外耳道無溢液，耳屏無壓痛，耳廓無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。 　　 鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。 　　 口腔 口周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角皸裂，乳齒11，齒齦無紅腫，口腔粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。 　　頸部頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。 　　胸部 　　 胸廓　 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。 　　 肺臟 視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運動較左側(cè)稍淺。 　　觸診 ： 哭時語顫兩側(cè)略增強。 　　叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋間，呼吸移動度約0.5cm。 　　聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。 　　 心臟 視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。 　　觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1.5cm，無抬舉感，無震顫。 　　叩診：心上界在第2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外1cm，心右濁音在第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。 　　聽診：心率140/min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2＞A2。 　　腹部　　視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動，無臍疝。 　　觸診：腹部柔軟，無壓痛，無肌緊張，未觸及腫塊，肝下緣距右鎖骨中線肋緣2.5cm，脾下緣距在鎖肌中線肋緣1cm，質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。 　　叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。 　　聽診：腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。 　　外陰及肛門 外生殖器外觀正常，兩則睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。 　　脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常，肋脊角無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力不減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾，股動脈及肱動脈無槍擊音。 　　神經(jīng)系統(tǒng) 感覺反應正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。 　　檢驗及其他檢查 　　血常規(guī)：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。 　　大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。 　　尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC2～3/HP。 　　X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著。心膈未見明顯異常。 　　小結(jié) 　　李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽加劇，有痰，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和鼻扇，經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用青霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39℃（R），脈搏140/min,呼吸38/min，精神差，輕度方顱，前囟2.0×2.0cm，平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。呼吸稍快，語顫略顯增強，兩肺中下中可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心率140/min，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質(zhì)軟，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。 最后診斷（1991-12-7） 初步診斷 1．支氣管肺炎，急性 1．支氣管肺炎，急性 2．佝僂病，活動期　 2．佝僂病，活動期 　　1992-12-6　診斷討論與診療計劃 　?。ㄒ唬┰\斷討論 本例臨床特點為： 　　1．9個月嬰兒，咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣促3天入院。 　　2．有輕度呼吸困難的癥狀體征。 　　3．雙肺中下部可聞中細濕羅音，X線顯示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。 　　4．白細胞計數(shù)和中性粒細胞分類計數(shù)升高。 　　5．有佝僂病的臨床表現(xiàn)。 　　根據(jù)以上臨床特點考慮以下疾?。? 　　1．呼吸道合胞病毒感染　2歲以內(nèi)小兒好發(fā)，尤以6個月內(nèi)嬰兒多見。常為低熱，呼吸困難、缺氧癥狀嚴重，兩肺聽診以哮鳴音為主。白細胞計數(shù)常＜10×109/L。本例患兒已9個月，發(fā)熱較高，兩肺以中細濕羅音為主，白細胞計數(shù)也高，臨床不支持本病。必要時，可行病毒學檢查排除。 　　2．腺病毒性肺炎 2歲以下小兒多見。起病急驟，1～2日內(nèi)即呈高熱稽留不退。呼吸困難、全身中毒癥狀較重，而肺部濕羅音出現(xiàn)較遲，白細胞計數(shù)常不高。本例患兒起病3天后始發(fā)熱。呼吸困難癥狀和肺部羅音量一致，白細胞計數(shù)高。所以臨床也不支持本病。有條件可行病毒學檢驗排除。 　　3．肺結(jié)核 該患兒無結(jié)核接觸史，無盜汗，長期低熱等結(jié)核中毒癥狀。X線胸片也無嬰幼兒結(jié)核常見的右肺上部啞鈴狀陰影所以該患兒不像是結(jié)核感染，必要時可行OT試驗和查血沉鑒別。 　　4．急性支氣管炎支氣管炎和支氣管肺炎是病變范圍的不同。支氣管肺炎常常由支氣管炎向下蔓延而來。支氣管炎則常為呼吸道感染向下擴散造成。支氣管炎患兒肺部聽診常為呼吸音粗糙或僅有少量粗濕羅音。X線胸片也常僅表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗。本例患兒兩肺可聞中等量中細濕羅音。X線見斑點狀模糊陰影，表示已達支氣管肺炎程度。 　　依據(jù)臨床過程和白細胞計數(shù)升高，本使患兒可能為細菌性感染，小兒肺炎以肺炎鏈球菌感染多見。可行病原學鑒定確定感染菌種。 　?。ǘz查計劃 　　1．送咽拭培養(yǎng)、行抗生素敏感試驗。 　　2．如出現(xiàn)高熱驚厥、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，宜行腦脊液常規(guī)和增養(yǎng)檢查。必要時作血培養(yǎng)，以確定有無并發(fā)化膿性腦膜炎或敗血癥可能。 　　3．行肝、腎功能，免疫球蛋白測定。測血氣分析（必要時）。 　　4．必要時查血沉、行OT試驗檢查和心電圖檢查。 　　5．必要時送標本行病毒學檢驗。 　　6．腕部X線攝片和血鈣、磷、堿性磷酸酶測定。 　?。ㄈ┲委熡媱? 　　1．吸氧，必要時 　　2．選用氨芐青霉素靜脈滴注，每天1～2次主體溫正常、肺部羅音消失。 　　3．止咳、祛痰等對癥治療?！?8.5℃時應用退熱劑降溫。 　　4．密切觀察呼吸、脈搏、心率及肝臟變化，如出現(xiàn)心衰。即用強心利尿劑。 　　5．病愈后予抗佝僂病治療。 　　病程記錄 　　1991-12-6　　9：50 　　患兒，男，9個月，因咳嗽3天、加重伴發(fā)熱、氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽加劇，有痰，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和鼻扇。經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用青霉素治療1天，因癥狀加重收住院。 　　入院后檢查：體溫39℃（R），脈搏140/min，呼吸38/min，精神差。輕度方顱，前囟2.0×2.0cm，平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。兩肺中下中可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心率140/min，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質(zhì)軟，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。 　　入院后診斷急性支氣管肺炎、佝僂病活動期。予吸氧，10%葡萄糖200ml加氨芐青霉素1g，每天1次，靜脈滴注。送咽拭培養(yǎng)和抗生素敏感試驗，留血、尿、糞常規(guī)檢查。抽血測二氧化碳結(jié)合力。肝、腎和免疫球蛋白測定。警惕心力衰竭的發(fā)生。 鄒景躍/胡曉平 　　1991-12-7　 9：00 　　入院后仍有較頻咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次體溫達39℃（R）?？摁[時仍有輕度氣促、發(fā)紺、進食少，精神仍差。體檢：體溫38.5℃（R），脈搏130/min 呼吸36/min。咽紅，有輕度三凹征。兩肺中下部中細濕羅音未明顯減少。心率130/min ,律齊，無奔馬律，肝脾大小同入院時。雙下肢不腫，WBC11.0×109/L,N68%,L32%.二氧化碳結(jié)合力23mmol/L，肝功能檢驗報告正常。目前病情穩(wěn)定，無盡力衰竭表現(xiàn)。同前繼續(xù)治療。 鄒景躍/胡曉平 　　1991-12-8　　9：00 　　咳嗽次數(shù)減少，有痰咯出吞下，昨全天體溫＜38.5℃（R）?？摁[時氣促、發(fā)紺已不明顯、進食仍少，精神稍好轉(zhuǎn)。體檢：體溫38℃（R），脈搏130/min 呼吸34/min，三凹征已不明顯。雙肺濕羅音略有減少。心率130/min ,節(jié)律齊，心前區(qū)第一心音略低鈍，各瓣音區(qū)無雜音。肝脾大小無變化。腎功能和免疫球白測定正常。 　　今天文主治醫(yī)師查房，同意目前診斷處理意見，指示：①目前病情趨向好轉(zhuǎn)，治療不作變動。②心前區(qū)第一心音改變，應警惕中毒性心肌炎的早期改變，可申請心電圖檢查，必要時行心肌酶譜測定。③有活動性佝僂病體征，可予血鈣、磷、ALP測定，行腕部X線攝片檢查。④加強護理，患兒處于排痰期，注意勤翻身、拍背、加強喂養(yǎng)，予營養(yǎng)粥、牛奶等飲食。以上指標均已執(zhí)行。 鄒景躍/胡曉平 　　1991-12-9　　9：00 　　咳嗽、咯痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫37.5～38℃（R），無呼吸困難，精神食欲明顯好轉(zhuǎn)。體檢：咽稍紅，雙肺濕羅音明顯減少。心率120/min，心音無明顯增強或減弱。肝下緣右鎖骨中線肋緣下2.0cm，脾下緣左鎖骨中線肋緣下剛觸及。WBC已降至8.5×109/L,N58%,L42%。咽拭培養(yǎng)報告為肺炎鏈球菌生長，對青霉素、氨芐青霉素敏感。繼續(xù)鞏固治療。心電圖檢查報告正常。胸部X線平片示橈骨下端呈杯形，鈣化預備帶模糊。 　　鄒景躍/胡曉平 　　1991-12-11　9：00 　　病情進一步好轉(zhuǎn)，仍有輕咳，體溫已完恢復正常。除右肺下部仍有少量干羅音外，余羅音已消失。心率120/min，律齊，各瓣音區(qū)無雜音，肝下緣右鎖骨中線肋緣下1.5cm，脾下緣左肋緣下剛觸及。今天已將靜脈滴注抗生素改為青霉素40萬U肌注。檢驗報告：血鈣1.9mmol/L，血磷1.8mmol/L,ALP22金氏單位。開始口服葡萄糖酸鈣1.0g,3/d。 鄒景躍/胡曉平 　　1991-12-13　 9：00 　　疾病恢復期，偶有輕咳，不發(fā)熱，精神食欲可，雙肺羅音已全部消失。心率120/min ,肝脾大小