產(chǎn)后 抽搐 剖腹產(chǎn)

【專家解說】：暈，不會是產(chǎn)后子癇吧，看看下面的病例吧，我覺得挺嚴(yán)重的，等傷口差不多了盡快上醫(yī)院吧，我怎么覺得都和手術(shù)有關(guān)。 －－－－－－－－－－－ 還是抽空帶人去查查吧，最好不要去原來的醫(yī)院，去別的醫(yī)院，原來的醫(yī)院可能怕?lián)?zé)任而不承認(rèn)！ 產(chǎn)后頭痛、間斷抽搐、意識障礙 更新時(shí)間 » 2009-01-05 病歷摘要 患者女性,26歲,主因“產(chǎn)后頭痛5天,間斷抽搐伴意識障礙12小時(shí)”轉(zhuǎn)入本科。 患者于5天前在本院婦產(chǎn)科經(jīng)椎管內(nèi)麻醉后行剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)順利,嬰兒足月健康。術(shù)中患者開始出現(xiàn)頭痛,呈持續(xù)性鈍痛。術(shù)后5天患者頭痛持續(xù)存在,頭痛部位主要位于頂、枕部,以坐立位時(shí)明顯,平臥時(shí)稍減輕。不伴惡心、嘔吐,無視物不清、肢體無力等癥狀。予活血化瘀藥物及補(bǔ)液治療,患者頭痛癥狀無明顯緩解。轉(zhuǎn)科當(dāng)日清晨患者突然出現(xiàn)意識不清,四肢抽搐,雙眼上吊,持續(xù)約2分鐘左右緩解;之后給予“地西泮”持續(xù)靜點(diǎn),12小時(shí)內(nèi)患者間斷抽搐4次,每次發(fā)作癥狀及持續(xù)時(shí)間與第一次發(fā)作相似。抽搐發(fā)作間期患者呈嗜睡狀,并間斷出現(xiàn)視物不清、黑朦。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我科?；颊呷朐阂詠?無發(fā)熱、嘔吐、偏癱等癥狀;無精神異常及智能障礙。 患者既往體健,曾在省內(nèi)某三甲醫(yī)院按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查均正常,無妊娠高血壓征。剖宮產(chǎn)術(shù)前兩天曾經(jīng)有一次血壓達(dá)150∕100 mmHg,予硝苯地平片(5 mg)舌下含服后降至正常。家族史無特殊。 體格檢查 血壓145/90 mmHg,體溫36.8℃,嗜睡狀,言語流利。高級智能活動檢查欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3 mm,對光反應(yīng)靈敏。眼底:視乳頭無水腫,視網(wǎng)膜無出血、滲出。視力粗測正常,視野檢查不合作。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱,伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常,深淺感覺檢查不合作,四肢腱反射(++),右巴氏征(+)。腦膜刺激征(-)。內(nèi)科系統(tǒng)檢查未見異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿常規(guī),凝血功能,血液生化基本正常。D-二聚體0.50 μg/ml,血沉52 mm/1h,高敏C反應(yīng)蛋白18.92 mg/L。 腦脊液:壓力240 mmH2O(靜點(diǎn)甘露醇前),無色透明,球蛋白試驗(yàn)(-), 白細(xì)胞50×106/L,紅細(xì)胞10×106/L,蛋白0.778 g/L,糖2.86 mmol/L,氯120.9 mmol/L。 腦電圖:各導(dǎo)聯(lián)以α波為主,可見少量δ、θ波,未見尖波、棘波、棘慢波。頭顱CT(圖1)可見頂枕葉低信號影;頭顱MRI(圖2、3),可見雙側(cè)皮層及皮層下多發(fā)長T1長T2信號影,液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)亦呈高信號,彌散加權(quán)成像(DWI)呈等或低信號,相應(yīng)表觀彌散系數(shù)(ADC)圖呈高信號。頭顱磁共振靜脈成像(MRV)未見異常。 分析與討論 定位診斷 根據(jù)患者抽搐發(fā)作、輕度意識障礙、一過性視物不清及黑蒙,右側(cè)巴氏征(+)和頭顱CT、MRI檢查,病變定位于雙側(cè)皮層及皮層下,以枕葉為主。頭痛癥狀考慮與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 定性診斷 患者為青年女性,圍生期急性起病,進(jìn)行性加重,入院后曾有兩次血壓增高,病變?yōu)轱B內(nèi)多發(fā)病灶,以雙側(cè)大腦半球?yàn)橹?因此定性診斷應(yīng)從如下方面考慮。 ⑴ 顱內(nèi)靜脈竇血栓 青年和中年人特別是圍生期婦女,在沒有腦血管疾病等常見危險(xiǎn)因素的情況下,最近發(fā)生不尋常的頭痛或出現(xiàn)卒中樣癥狀;顱內(nèi)壓升高病人;CT掃描顯示有多發(fā)性腦梗死且病灶不僅僅限于動脈血管區(qū)域者均應(yīng)高度懷疑本病,從出現(xiàn)癥狀到確診的平均時(shí)間為7天。 最敏感的檢查技術(shù)是MRI聯(lián)合MRV。T1加權(quán)和T2加權(quán)MRI可顯示靜脈竇血栓的高強(qiáng)度信號。信號的特點(diǎn)取決于血栓形成已有多長時(shí)間,在血栓形成最初5天和1個(gè)月后,T1加權(quán)圖像為等強(qiáng)度信號。出現(xiàn)靜脈竇異常信號,加上磁共振靜脈造影無血流顯影,則可以確診靜脈竇血栓形成。如果沒有MRI檢查,則CT掃描是有用的初步檢查技術(shù),可以排除其他急性腦部病變,顯示靜脈性梗死或出血,但檢查結(jié)果也可能完全正常。高分辨率CT可顯示靜脈竇內(nèi)血栓甚至是皮質(zhì)靜脈內(nèi)血栓的高密度信號(“索狀征”)。 支持點(diǎn):該患者為青年女性、孕產(chǎn)期急性發(fā)病,有頭痛、癲癇的癥狀。腰穿檢測有高顱壓的表現(xiàn),高敏C反應(yīng)蛋白增高,血沉增快,頭顱MRI提示多發(fā)病灶,均提示靜脈竇血栓可能。 不支持點(diǎn):患者頭顱CT未見“索狀征”及“高密度三角征”,MRV未見異常。且顱壓僅輕度增高,D-二聚體正常,均不符合本病特點(diǎn)。 ⑵ 可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征 該病是近10年來被逐漸認(rèn)識的綜合征,多見于成年女性,一般急性或亞急性起病。最常見的臨床表現(xiàn)為急性迅速進(jìn)展的頭痛、惡心、嘔吐、突然視力下降、視物模糊伴光閃發(fā)作、偏盲、視覺忽視或皮質(zhì)盲,有些皮質(zhì)盲患者由于不能視物而未意識到此癥狀的存在。患者精神狀態(tài)異常,思維反應(yīng)變慢,記憶力和注意力下降?？沙霈F(xiàn)不同程度的意識障礙,由昏睡、嗜睡,直至昏迷。癇性發(fā)作是常見的癥狀,且多為首發(fā)癥狀。 典型的神經(jīng)影像學(xué)改變?yōu)榇竽X半球后部白質(zhì)尤其是雙側(cè)頂枕區(qū)的水腫,病變呈對稱廣泛散在分布。CT表現(xiàn)為低密度,MR圖像表現(xiàn)為T1加權(quán)等信號或低信號,T2加權(quán)為高信號,FLAIR序列檢測為高信號。增強(qiáng)造影對病灶無強(qiáng)化。病灶可累及腦干、小腦白質(zhì),偶見基底核及額葉受累,但距狀裂和枕葉中線旁結(jié)構(gòu)通常不累及。MRI之DWI為低信號或等信號,ADC圖顯示高信號,ADC值顯著增高。 支持點(diǎn):該患者青年女性、孕產(chǎn)期急性發(fā)病,有頭痛、癲癇、視物模糊的癥狀。CT及MRI均提示顱內(nèi)多發(fā)病灶,且病灶多位于頂枕部,更重要的是患者M(jìn)RI的彌散成像給本病很大提示,該患者M(jìn)RI的DWI呈低及等信號,而相應(yīng)ADC圖呈高信號,反映患者病灶處為血管源性水腫,高度提示本病。 不支持點(diǎn):本病病因多與血壓增高致高血壓腦病有關(guān),而該患者入院至今血壓僅3次測量增高,且最高僅為150/100 mmHg。 ⑶ 炎性脫髓鞘性疾病 炎性脫髓鞘性疾病是一大類疾病,包括急性播散性腦脊髓炎、多發(fā)性硬化等。本病好發(fā)于中青年,可急性或亞急性起病。臨床表現(xiàn)多樣。多發(fā)性硬化多呈復(fù)發(fā)緩解的癥狀,而急性播散性腦脊髓炎病前多有疫苗接種史和(或)前驅(qū)感染史,表現(xiàn)為腦及脊髓同時(shí)受損的癥狀及體征,病程中多伴發(fā)熱的癥狀。 CT呈低信號,MRI也可顯示彌散性、對稱性類圓形斑片狀異常信號,病灶多位于腦室周圍的白質(zhì),極少位于皮質(zhì)。多發(fā)性硬化更呈典型的新舊病灶并存的影像學(xué)特征。腦脊液球蛋白多為陽性。 支持點(diǎn):該患者年齡及起病形式均符合本病。且本病可表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)圓形或類圓形病灶。該患者從病史癥狀及體征以及影像學(xué)表現(xiàn)均有與本病相似之處,需要鑒別。 不支持點(diǎn):該患者病前無感染史,腦脊液球蛋白試驗(yàn)(-)。且MRI彌散所示的DWI低及等信號,而相應(yīng)ADC圖呈高信號。此點(diǎn)與本病急性期通常所表現(xiàn)的DWI高信號,而相應(yīng)ADC圖呈低信號不符。 ⑷原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 為一種少見的僅局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤。各年齡段均可起病,臨床表現(xiàn)多種多樣,可急性或亞急性起病,亦可出現(xiàn)癇性發(fā)作的癥狀,多伴偏癱,少有頭痛出現(xiàn)。 CT呈稍高或等的類圓形信號,MRI多為彌散性、對稱性類圓形異常信號,經(jīng)治療部分病灶可以消失。腦脊液檢查早期無特異性改變。 支持點(diǎn):該患者頭痛、癲癇、一過性意識障礙與本病似乎相符。MRI提示顱內(nèi)多發(fā)病灶。因本病臨床表現(xiàn)多樣,無特異性,故不能完全除外本病。 不支持點(diǎn):本病頭顱CT一般呈高或等信號與該患者頭顱CT低信號不符。且因本病為占位性病變,影像學(xué)上多有明顯的占位效應(yīng),均不支持本病。 診療經(jīng)過 經(jīng)予調(diào)控血壓、止痙、脫水降顱壓、補(bǔ)液等對癥支持治療后,患者病情明顯好轉(zhuǎn),意識于次日恢復(fù)。未再現(xiàn)抽搐、頭痛、視物不清。分別于入科后第4(E7版圖4)、7(E7版圖5)日復(fù)查頭顱MRI,檢查顯示病灶逐漸減少,第14日復(fù)查頭顱MRI所有病灶消失,痊愈出院。 最后診斷:繼發(fā)性癲癇、可逆性后部白質(zhì)腦病。 小結(jié) 可逆性后部白質(zhì)腦病,是1996年由Hinchey等提出的一個(gè)臨床和影像學(xué)綜合征。其主要臨床癥狀有頭痛、癇性發(fā)作、惡心、嘔吐、視力障礙、皮質(zhì)盲、意識障礙和精神障礙等。癇性發(fā)作是常見的癥狀,且多為首發(fā)癥狀,多很快發(fā)展為全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作。動脈血壓常增高,有時(shí)血壓增高短暫,以至無動態(tài)血壓監(jiān)測條件下難以發(fā)現(xiàn)。基礎(chǔ)血壓較低者,雖血壓仍在正常范圍,但已明顯高于原基礎(chǔ)值。 患者腱反射活躍,部分患者可表現(xiàn)為四肢無力、共濟(jì)失調(diào)、病理反射陽性等。其影像學(xué)有特征性改變,除了CT示低信號,長T1、長T2和FLAIR呈高信號外,因其主要為血管源性水腫(此點(diǎn)與腦梗死后的細(xì)胞毒性水腫不同),MRI的DWI為低信號或等信號,ADC圖顯示高信號,ADC值顯著增高。 更重要的是如果本病被及早發(fā)現(xiàn)并處理,可為良性病程。如迅速控制急劇增高的動脈血壓,短期內(nèi)逐步將血壓降至正常,一般平均動脈壓應(yīng)維持在105~125 mmHg之間。早期應(yīng)用脫水劑,減輕腦水腫;有效控制癲癇發(fā)作;立即停用或減量免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物;伴低鎂血癥者應(yīng)予以糾正。通過以上及時(shí)合理的治療,大多數(shù)患者可以治愈。但并非所有患者均能完全恢復(fù),若識別較晚,治療不及時(shí),可有相當(dāng)大比例的患者發(fā)生不可逆性腦損害。 診斷難點(diǎn) 可逆性后部白質(zhì)腦病是近年來新提出的綜合征,實(shí)際發(fā)病率頗高,由于以往對該病的認(rèn)識不足常常誤診。該病與顱內(nèi)靜脈竇血栓、脫髓鞘性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等難以鑒別,特別是1.5 T以下的核磁無法行DWI檢查時(shí),均顯示為多發(fā)的長T1長T2信號影,給臨床上診斷帶來一定困難。 啟示 在臨床工作中,特別是在一些基層醫(yī)院,當(dāng)婦產(chǎn)科患者合并神經(jīng)科癥狀時(shí),不要簡單應(yīng)用固定模式的思維和處理,如頭痛考慮為低顱壓頭痛,癲癇考慮為子癇發(fā)作。我們更應(yīng)該想到一些特殊的疾病,例如可逆性后部白質(zhì)腦病,應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測患者的血壓,詳細(xì)了解患者的病史特別是基礎(chǔ)血壓狀況,進(jìn)行一些必要的影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查(如腦脊液檢驗(yàn))。通過全面的病史詢問、查體和一些輔助檢查,以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、正確處理的目的。 圖1 頭顱CT可見右頂葉低信號影 圖2 頭顱MRI之FLAIR像頂葉、額葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下多發(fā)高信號 圖3 頭顱MRI之相應(yīng)ADC圖頂葉、額葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下多發(fā)高信號 圖4 發(fā)病3日后復(fù)查頭顱MRI之FLAIR像可見頂葉、額葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下多發(fā)高信號較前明顯減少 圖5 發(fā)病6日后復(fù)查頭顱MRI之FLAIR像可見頂葉、額葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下多發(fā)高信號已基本消失