題目是腰間盤突出癥的治療進(jìn)展過程？使用 A4紙 小4號 宋體 打印。

【專家解說】：自從1934年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Mixer和Barr首次應(yīng)用腰椎間盤切除術(shù)治愈腰間盤突出癥以來，隨著新技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)方式有了很大的改進(jìn)，現(xiàn)將腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療進(jìn)展作一綜述。
1手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥
大部分腰椎間盤突出癥患者可經(jīng)非手術(shù)治療而愈，約10％～18％的病人需要經(jīng)手術(shù)治療口3。關(guān)于腰椎間盤突出癥病人的手術(shù)適應(yīng)證，胡有谷認(rèn)為是口]：①病史超過半年經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效，或有效但仍常復(fù)發(fā)且癥狀較重者。②首次發(fā)病，癥狀嚴(yán)重尤以下肢癥狀為著，病人因疼痛難以行動和入眠，被迫處于屈髖、屈膝側(cè)臥位或跪位。③中年病人病史較長，嚴(yán)重影響工作和生活。④馬尾神經(jīng)綜合征或單根神經(jīng)麻痹病人。⑤病史、體征不典型，經(jīng)CT、MRI椎管造影或其他檢查所致證實巨大椎間盤突出。⑥腰椎間盤突出并其他原因所致的椎管狹窄。由于腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的新技術(shù)日新月異，因此在各種術(shù)式的適應(yīng)證有所不同，手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)是臨床癥狀與體征，只有癥狀與體征均較嚴(yán)重，又與影像表現(xiàn)一致時，手術(shù)才是最佳選擇乜]。
2手術(shù)方式與療效
2．1全椎板切除術(shù)全椎板切除術(shù)是傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)，國內(nèi)1952年方先之等01首先在國內(nèi)發(fā)表了腰椎間盤纖維破裂癥47例報告，并對手術(shù)體位、手術(shù)器械、手術(shù)步驟、術(shù)中所見及術(shù)后處理等做了詳盡的介紹。經(jīng)半個世紀(jì)的I臨床實踐，證明其近期效果明顯，能消除腰痛，恢復(fù)工作，但遠(yuǎn)期療效如何，尚缺乏客觀的評價。為此，國內(nèi)學(xué)者在這方面做了大量卓有成效的工作。候樹勛等“3對23例全椎板切除術(shù)進(jìn)行長期和超長期(8～20年，平均12．7年)的隨訪，優(yōu)良率為43．5％，術(shù)后平均恢復(fù)工作時間為4．4個月，恢復(fù)原工作率為77．8％。靳安民等B3對30例患者進(jìn)行了5～11年的隨訪，術(shù)后癥狀優(yōu)良率56．7％。長期隨訪資料表明全椎板切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效不盡人意。候樹勛等n1的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后56．5％的患者出現(xiàn)腰腿痛、下肢及會陰麻木，生活和工作受到一定的影響。靳安民等∞的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后43．3％的患者脊柱運(yùn)動功能不及正常值的一半，36．7％的患者手術(shù)節(jié)段異?；顒?超出正常值10。以上)。候樹勛等“3對全椎板切除的患者進(jìn)行影像學(xué)隨訪，發(fā)現(xiàn)腰椎間隙高度均有不同程度的丟失，術(shù)后9年平均丟失36％(平均降低6．5 mm)。正常情況下，相鄰椎弓根間 萬方數(shù)據(jù)512的高度平均為(18．59士2．92)mm，而神經(jīng)根直徑為(4．37土1．08)ram，即使在病理狀態(tài)下，以椎間盤高度丟失幅度最大的7 mm為例，其椎間孔高度仍接近12 mm，理論上不會對椎間孔內(nèi)的神經(jīng)造成壓迫引起腰痛。靳安民等口1對全椎間盤切除術(shù)后的患者進(jìn)行脊髓造影、CT掃描隨訪，發(fā)現(xiàn)43．0％的患者神經(jīng)根有瘢痕形成。認(rèn)為術(shù)后遠(yuǎn)期部
分患者頑固性腰痛、鞍區(qū)不適、下肢乏力，似與腰椎不穩(wěn)、瘢痕粘連、腰背肌肉萎縮等因素有關(guān)。目前許多學(xué)者的研究表明，椎間盤結(jié)構(gòu)的廣泛破壞，特別是纖維環(huán)完整性的破壞，會導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生，并有可能加速椎間盤退變，使術(shù)后療效不佳。印1因此，全椎板切除僅適宜老年患者腰椎間盤突出伴腰椎管及根管狹窄者，但小關(guān)節(jié)突給予保留以避免過多的穩(wěn)定性喪失啪。
2．2半椎板切除術(shù)半椎板切除是經(jīng)典手術(shù)手術(shù)之一，
經(jīng)半個世紀(jì)的臨床實踐，證明其近期及遠(yuǎn)期療效較好。候
樹勛等n1對44例進(jìn)行8～20年(平均12．7年)的隨訪，臨
床療效優(yōu)良率為77．3％，術(shù)后平均恢復(fù)工作時間為4．6
個月，恢復(fù)原工作率為86．4％。靳安民等口1對40例患者
進(jìn)行了5～11年的隨訪，術(shù)后癥狀優(yōu)良率為85．0％，療效
優(yōu)于全椎間盤切除組(P<0．01)。
半椎板切除遠(yuǎn)期療效肯定，但仍有1／3左右的患者
手術(shù)后遺有腰痛。據(jù)Loupasis等口3對109例手術(shù)后隨訪7
～20年，約1／3的患者效果不滿意，約]／4的患者遺留嚴(yán)
重腰痛。劉學(xué)勇等D，對行首次后路腰間盤摘除術(shù)后3～11
年的118例患者進(jìn)行隨訪，依Roland及Greenough問卷
標(biāo)準(zhǔn)評定，盡管手術(shù)成功率為86．44％及91．53％，但術(shù)后
僅有直腿抬高試驗、加強(qiáng)試驗、肌力脊柱叩壓痛有顯著性
恢復(fù)，而神經(jīng)反射、脊柱活動度及痛覺障礙則無明顯改
善。可見減壓術(shù)后會導(dǎo)致椎問關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、形態(tài)、功能異常
和不穩(wěn)定。候樹勛等n3隨訪的44例發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有22．7％
的患者出現(xiàn)腰腿痛、下肢及會陰麻木，生活和工作受到一
定的影響。靳安民等口3的隨訪的40例發(fā)現(xiàn)，12．5％的患者
術(shù)后脊柱運(yùn)動功能不及正常值的一半，并有手術(shù)節(jié)段異
?；顒?超出正常值10。以上)和感覺、反射、肌力異常，脊
髓造影、CT掃描提示瘢痕壓迫硬脊膜神經(jīng)根，但患者的
臨床癥狀與異常影像征象并無對應(yīng)關(guān)系。
半椎板切除術(shù)療效優(yōu)于全椎板切除術(shù)，術(shù)后腰痛發(fā)
生率低，似與其手術(shù)基本保留了后柱的結(jié)構(gòu)，生物學(xué)上保
持了脊柱的穩(wěn)定性等有關(guān)。
2．3 開窗法 開窗法的特點是切除黃帶，經(jīng)椎板間隙顯
露和切除突出的椎間盤，對脊柱的穩(wěn)定性影響不大。國外
學(xué)者Davis口3對984例髓核摘除術(shù)隨訪8年，優(yōu)良率為
80．0％。候樹勛等n1對37例患者進(jìn)行8～20年(平均12．7
年)，臨床療效優(yōu)良率為83．8％，術(shù)后平均恢復(fù)工作時間
和恢復(fù)原工作率分別為4．3個月和84．6％，術(shù)后腰腿痛
絲苧!壘!!!曼!型：曼絲垡絲!絲!!絲些曼：墨Q旦!!!!!：墨蘭：盟!：!
發(fā)生率為16．0 oA。靳安民等“1對300例患者進(jìn)行了5～11
年的隨訪，術(shù)后癥狀優(yōu)良率為97．3％；術(shù)后感覺、反射、肌
力異常率，脊柱運(yùn)動功能不及正常的一半者發(fā)生率，脊髓
造影、CT掃描有瘢痕壓迫硬膜神經(jīng)發(fā)生率均為0．7％。經(jīng)
Kruskal—wallis檢驗，療效優(yōu)于全椎板切除組及半椎板切
除組(P d0．01)。劉學(xué)勇等D3認(rèn)為年輕的患者多為單純
的間盤突出，宜行開窗手術(shù)以減少對腰椎穩(wěn)定性的破壞。
2．4 經(jīng)椎板間隙腰椎問盤髓核摘除術(shù) 這種術(shù)式主要
是針對椎間隙較大的病人，一般認(rèn)為椎板間隙L。為9．25
mm×8．7 mm，L。、S，為9．6 mm×9．3 mm，單純突出者適
宜用這種手術(shù)。蒙樹岳等口1用此術(shù)式治療腰椎間盤突出癥
65例，摘除髓核4～10克，平均4．8克。隨訪3～24個月，
優(yōu)良率98．5％。經(jīng)椎板間隙摘除問盤髓核能最大限度地
保留椎管后部結(jié)構(gòu)，椎板和關(guān)節(jié)未遺留創(chuàng)面，術(shù)后椎管后
方的孔隙小，能起到預(yù)防疤痕粘連和阻擋來自后方的疤
痕壓迫的作用。
2．5椎間融合術(shù)椎間融合術(shù)是依靠椎間融合器自身
的強(qiáng)度和直徑有效地?fù)伍_和保持受累椎間隙的高度，恢
復(fù)椎間孔的大小，解除神經(jīng)根的壓迫，并提供術(shù)后即刻穩(wěn)
定性，固定移植骨，有利予融合。Ray等口們報告的一項前
瞻性研究結(jié)果中有208例患者經(jīng)2年隨訪，骨融合率達(dá)
96％，臨床優(yōu)良率65％。但是，融合術(shù)消除了椎間運(yùn)動，犧
牲了脊柱功能，使相鄰節(jié)段椎間盤退變加速，因此，椎間
融合術(shù)只是對那些椎間盤退變嚴(yán)重，椎間隙嚴(yán)重狹窄單
純髓核摘除無法緩解癥狀的少部分患者采取的一種補(bǔ)救
方法‘1“。
2．6人工腰椎間盤 目前臨床使用最多的人工椎間盤
(artificial lumbar disc replacement)是SB Charite’椎間
盤。據(jù)Lemaire等口婦報告105例SB Charite’Ⅲ型椎間盤
平均植入51個月的隨訪報告，優(yōu)良率為79％，無置入物
失敗者。Hochschulern婦復(fù)習(xí)了1992～1995年文獻(xiàn)報告的
病例，優(yōu)良率達(dá)85％，14例隨訪9年，無假體松動發(fā)生。認(rèn)
為人工椎間盤技術(shù)是有前途的：選擇合適的患者、適當(dāng)大
小的假體和假體安全放在合適位置是人工椎間盤手術(shù)取
得成功的關(guān)鍵。
國內(nèi)1998年開展SB Charite’Ⅲ型人工椎間盤置換
術(shù)，其中劉尚禮等口們置換31例37個椎間盤，王慶一等‘”3
置換30例33個椎間盤，術(shù)后JOA評分平均為26分，比
術(shù)前平均11分明顯提高(￡=2．852，P d0．01)；術(shù)后X
線片顯示人工椎間盤位置正確，椎間隙高度恢復(fù)正常；患
者腰腿痛癥狀消失，直腿抬高試驗陰性；無椎間盤假體脫
落、失效、遠(yuǎn)期感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。隨訪17～41個
月，癥狀改善率89％，患者對手術(shù)的滿意率84％，恢復(fù)工
作率90％。盡管人工椎間盤的理論是正確的，近期療效優(yōu)
良，但要經(jīng)過長期的I臨床隨訪才能得出令人信服的結(jié)論。
2．7 人工髓核假體 人工髓核假體(degenerative disc
萬方數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)文選 2004年8月 第23卷 第4期
disease，PDN)是近幾年研制出的髓核的人工替代物，其
系在一網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)有高分子聚乙烯及水凝膠，被置入髓
核部位后，可吸收組織液而膨大起來，起到髓核的作用。
與人工全椎間盤置換不同，PDN置換不必切除纖維環(huán)、終
板和周圍韌帶，通常是在纖維環(huán)上切一小口，使用配套器
械置入DPN，使之代替髓核，緩解腰椎間盤疾患引起的腰
痛。Klara等n釘?shù)葘π蠵DN置換術(shù)的5l例患者進(jìn)行4年
隨訪，病變間盤高度、活動度增加，疼痛癥狀明顯緩解。國
內(nèi)學(xué)者徐印坎等口門1990年自行設(shè)計硅橡膠PDN對20例
腰椎間盤脫出癥患者進(jìn)行置換，經(jīng)2～7年的隨訪，除1例
假體移位外，其余患者癥狀明顯緩解，椎間高度保持。金
大地等口釘用Raymedica公司開發(fā)的PDN(高分子聚乙烯
外套和處于其內(nèi)的半流動性水凝膠組成)對腰間盤突出
癥20例進(jìn)行置換，術(shù)后所有患者臨床癥狀均消失，運(yùn)動
功能明顯改善；隨訪1～3個月，椎間隙高度較術(shù)前平均
增加15．8％。認(rèn)為PDN置換術(shù)能有效恢復(fù)退行性椎間盤
病變患者的椎間盤高度，近期效果肯定，多數(shù)國人適合置
入單枚PR725型PDN假體。
2．8 顯微椎間盤鏡 顯微椎間盤鏡髓核摘除術(shù)
(Microendoscopic discectomy MED)吸取了傳統(tǒng)黃韌帶
開窗技術(shù)與內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)技術(shù)之優(yōu)點，不但能摘除神經(jīng)
根的致壓物，且能滿意地進(jìn)行根管擴(kuò)大術(shù)，對脊柱的生物
力學(xué)結(jié)構(gòu)干擾較少，基本上不破壞脊柱原有的生物力學(xué)
特性，從而有效地防止了腰椎術(shù)后的下腰椎不穩(wěn)。張朝躍
等口釘在C型臂X光機(jī)下用MED治療腰椎間盤突出癥
348例，平均隨訪18個月，優(yōu)良率為91．3％。這些結(jié)果與
Brayda等。們報道的優(yōu)良率96．2％近似。與膠原酶化學(xué)溶
解術(shù)比較，椎間盤鏡適應(yīng)證較廣，禁忌癥少，但費(fèi)用為膠
原酶化學(xué)溶解術(shù)的3倍多。
2．9 經(jīng)皮椎間盤鏡腰椎間盤摘除術(shù) 國內(nèi)學(xué)者田世
杰口¨經(jīng)皮椎間盤鏡腰椎間盤摘除術(shù)(Arthoscpic
Micrdiscectomy，AMD)治療腰間盤突出癥268例，手術(shù)
成功率為94．1％。19l例平均隨訪2．5年，優(yōu)良率為
82．2％，略高于Schreiber等乜釘報告的72．5．％。劉德隆
等[2釘對比了在C形臂X光機(jī)透視下與CT引導(dǎo)下用腰椎
間盤鏡手術(shù)的療效，前者優(yōu)良率82．2％，后者優(yōu)良率
90．6％。切除椎間盤組織量：L。間隙前者平均為2．3克，
后者為4．1克；L。S。間隙平均為2．15克，后者為3．25克。
認(rèn)為CT引導(dǎo)能提供三維圖像，并在三維控制下選擇最佳
穿刺平面和最佳穿刺途徑，提高了手術(shù)準(zhǔn)確性，利于最大
限度的切除椎間盤組織，降低椎間盤內(nèi)壓力，使突出的椎
間盤還納。
2．10 經(jīng)皮椎間盤切割術(shù) 經(jīng)皮椎椎間盤切割術(shù)
(Perctaneous lumbar diskectomy PLD)是界于保守治療
與手術(shù)治療的一種治療方法。周義成等D們1993年采用自
行設(shè)計制造的髓核切割器治療腰間盤突出癥，穿刺成功
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率達(dá)100％，經(jīng)6個月的隨訪，治愈率為84．6％，有效率為
89．6％，療效與Onik九報告的近似，但穿刺成功率提高，
這種切割器改進(jìn)了穿刺距離和進(jìn)針角度，使切割器能安
全順利地進(jìn)入L?！玈，間盤，從而解決了L?！玈。行經(jīng)皮穿
刺切割髓核的難題。
2．11 經(jīng)皮穿腰椎間盤切吸術(shù)經(jīng)皮穿腰椎間盤切吸術(shù)
(Antomated percutaneous lumber disctomy，APLD)通過
腰間盤突出的側(cè)后小切口吸出部分髓核組織(占髓核總
量的30％～50％)明顯降低了椎間盤內(nèi)壓，從而使突出部
分壓力減低并相對還納，緩解了突出物對神經(jīng)根和痛覺
感受器的壓力和刺激，使癥狀和體征消失。李行浩等D陽用
APLD治療腰間盤突出癥86例，優(yōu)良率為97．0％。高予
Onik等口51報告的77．8％。
2．12 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù) 經(jīng)皮激光椎問盤減壓術(shù)
(percutaneous laser disk decompression，PLDD)用激光
脈沖的能量將腰椎間盤退化的髓核組織部分氣化并吸
除，降低椎間盤內(nèi)的壓力，解除或減輕突出的椎間盤對神
經(jīng)的壓迫。黃祥龍等乜73在X線定位下用半導(dǎo)體二極管激
光儀治療顧椎間盤i00例，刺激成功率為100％，有效率
72％。Kutschera等瞳83對PLDD術(shù)后的椎間盤的生物力學(xué)
變化進(jìn)行了研究，顯示椎問盤突出程度的減輕或髓核完
全回納約需1～6個月，甚至更長時間。因此，使用PLDD
必須經(jīng)6個月的臨床觀察，如臨床癥狀無任何改善才能
確認(rèn)治療無效。
2．13等離子刀技術(shù)等離子刀技術(shù)是應(yīng)用等離子融切
技術(shù)進(jìn)行椎間盤成形術(shù)(Nucleoplasty)，2000年首先在美
國應(yīng)用于臨床。楊淵等乜婦用該技術(shù)治療23例，術(shù)后隨訪2
～11個月，優(yōu)良率為95．7％。此術(shù)式的適應(yīng)證要求較嚴(yán)
格，只有在纖維環(huán)和后縱韌帶無破裂，即“包容型”椎間盤
’突出癥時才有效，而椎間盤脫出、髓核游離、側(cè)隱窩狹窄、
椎間隙狹窄、椎體明顯唇樣增生或鈣化型椎間盤突出癥
等應(yīng)為禁忌癥。
2．14基因治療 基因治療是指將編碼的基因的核酸序
列(RNA或者DNA)導(dǎo)入某群細(xì)胞，改變細(xì)胞的基因成
分，使細(xì)胞成為特定蛋白的“生產(chǎn)工廠”，從而改變該細(xì)胞
本身的代謝并影響鄰近的未經(jīng)基因改造的細(xì)胞。隨著基
因技術(shù)的發(fā)展，基因治療不僅用來治療遺傳性疾病，而且
可以治療包括肌肉骨骼病變的后天疾病?；蛑委熀皖A(yù)
防椎聞盤變性的策略是對椎間盤組織進(jìn)行基因改造從而
提高或者保持髓核內(nèi)的葡聚糖含量。目前Boden等。叼已
報道了rhBMP促進(jìn)病人脊柱融合的臨床實驗。據(jù)顧樹明
等D婦的研究，腰椎間盤蛋白多糖核心蛋白的基因僅在胎
兒椎間盤髓核中呈高度表達(dá)，在纖維環(huán)和髓核交界處表
達(dá)減弱，而在成人標(biāo)本的髓核和纖維環(huán)均未見明顯的陽
性表達(dá)，提示隨年齡增長，椎間盤類軟骨細(xì)胞核心蛋白的
基因達(dá)出現(xiàn)降低的趨勢。盡管在基因療法成功地用于治
萬方數(shù)據(jù)514
療腰間盤突出癥尚存在很多障礙，但可以預(yù)見基因療法
可能成為21世紀(jì)治療脊柱疾病的有效手段。
3影響手術(shù)效果的因素
腰椎間盤手術(shù)方式較多，故很多因素可影響手術(shù)效
果。據(jù)靳安民等口胡對7 235例手術(shù)患者的統(tǒng)計，因并發(fā)癥
再手術(shù)率為4．3％。影響手術(shù)療效的近期因素為髓核切除
不徹底、椎問盤炎、血腫形成、多間隙突出術(shù)中遺漏、病變
椎間隙定位錯誤、馬尾或神經(jīng)根損傷、椎管內(nèi)異物存留、
下肢靜脈血栓、感染性蛛網(wǎng)膜炎等；遠(yuǎn)期因素有神經(jīng)根粘
連、腰椎不穩(wěn)、椎問盤再突出、醫(yī)源性椎管狹窄等。金大地
等口朝對2 560例進(jìn)行隨訪，并發(fā)癥發(fā)生率為3．8％，術(shù)中
并發(fā)癥主要是器械使用不當(dāng)及因腰椎發(fā)育異常導(dǎo)致的定
位錯誤，術(shù)后并發(fā)癥主要是椎間盤炎、切口血腫、椎間盤
突出復(fù)發(fā)、繼發(fā)性腰椎滑脫、腦脊膜囊腫等。因此，術(shù)前充
分準(zhǔn)備，術(shù)中操作仔細(xì)、規(guī)范，術(shù)后密切觀察病情變化，積
極預(yù)防和及時處理并發(fā)癥是提高手術(shù)療效的有效途徑。
4 展 望
盡管腰椎問盤突出癥的手術(shù)治療已有70年的歷史，
手術(shù)方式經(jīng)歷了經(jīng)典腰椎間盤摘除術(shù)、有限腰椎問盤摘
除術(shù)、微創(chuàng)腰椎間盤切除術(shù)．人工椎間盤置換、人工假體
植入及基因治療等階段，但由于脊柱的特殊功能，至今仍
未有一種公認(rèn)的手術(shù)方式。經(jīng)典術(shù)式雖然經(jīng)過長期和超
長期的隨訪，但療效仍不盡人意，減壓與融合術(shù)后導(dǎo)致椎
間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、形態(tài)、功能異常和不穩(wěn)定，成為治療效果不
滿意和腰腿痛復(fù)發(fā)的主要原因。微創(chuàng)手術(shù)、人工椎間盤置
換及人工假體植入取得令人鼓舞的治療效果，但開展時
間畢竟較短，還未經(jīng)受長時間的考驗。另外，手術(shù)治療后
仍有少部分病例產(chǎn)生腰痛，但發(fā)生的幾率有多少?什么條
件使減壓與融合術(shù)后產(chǎn)生椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)?什么條件下即
使不穩(wěn)定也不會出現(xiàn)腰腿痛?這需要我們進(jìn)行深入的探
討。由于腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式較多，臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)
個體化的原則，這樣才能保證每個患者獲得最適合的手
術(shù)方式以期獲得最好的手術(shù)療效。