山東棗莊 “3·31”光伏電站觸電事故調(diào)查報(bào)告

近日，山東省山亭區(qū)人民政府公布了山亭區(qū)山東棗莊魯能新能源有限公司 “3·31”一般觸電生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告。

據(jù)悉，2021年3月31日，山亭區(qū)山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約117.45萬(wàn)元。

事故調(diào)查報(bào)告詳情如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

山東棗莊魯能新能源有限公司,2016年06月29日成立，法定代表人和總經(jīng)理為陳某某，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91370400MA3CCYE86X，公司性質(zhì)為有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，經(jīng)營(yíng)范圍包括風(fēng)電、光伏發(fā)電及其它可再生能源項(xiàng)目的開發(fā)、建設(shè)、生產(chǎn)、檢修和經(jīng)營(yíng)；電力生產(chǎn)、銷售；新能源發(fā)電業(yè)務(wù)咨詢、服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）山東棗莊魯能新能源有限公司與魯能新能源（集團(tuán)）有限公司山東分公司的隸屬關(guān)系魯能新能源（集團(tuán)）有限公司山東分公司,2017年04月01日成立，法定代表人為陳某某，總經(jīng)理、黨總支副書記也由陳某某擔(dān)任，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91370103MA3DEL5R0F，公司性質(zhì)為有限責(zé)任公司分公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，經(jīng)營(yíng)范圍包括本公司經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)的充電服務(wù)，新能源技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓；機(jī)械設(shè)備租賃（不含汽車租賃，不含金融租賃）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。山東棗莊魯能新能源有限公司的法定代表人也是陳某某，由魯能新能源（集團(tuán)）有限公司山東分公司管理，相關(guān)人員由魯能新能源（集團(tuán)）有限公司山東分公司任命。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2021年3月31日下午，山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站副站長(zhǎng)王某某、值長(zhǎng)陸某、值班員王某某、見習(xí)員工宮某某，按計(jì)劃對(duì)光伏電站一期場(chǎng)區(qū)箱式變壓器進(jìn)行巡視。15時(shí)10分到達(dá)4號(hào)箱式變壓器開始巡視工作，副站長(zhǎng)王某某和值班員王某某巡視箱式變壓器低壓室側(cè)面電纜溝，宮某某返回巡視車輛上取手機(jī)，陸某用防誤操作的緊急解鎖工具（鑰匙）違規(guī)打開4號(hào)箱式變壓器高壓室電磁鎖門進(jìn)行設(shè)備檢查。15時(shí)12分許，王某某三人聽到明顯的放電聲，立即尋聲跑到4號(hào)箱式變壓器前側(cè)，發(fā)現(xiàn)陸某觸電并趴在箱式變壓器高壓室。

（二）事故搶險(xiǎn)救援情況副站長(zhǎng)王某某立即用絕緣拉桿將陸某從4號(hào)箱式變壓器高壓室拉開，發(fā)現(xiàn)陸某已經(jīng)昏厥，在判斷其無(wú)意識(shí)后，值班員王某某立即對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇，副站長(zhǎng)王某某同時(shí)撥打120急救電話，并安排車輛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，王某某等人將陸某抬到車輛上并繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救。15時(shí)20分許，車輛在巖馬湖大橋遇趕來(lái)急救的救護(hù)車，副站長(zhǎng)王某某等人配合醫(yī)護(hù)人員快速將陸某轉(zhuǎn)移到急救車上，由醫(yī)護(hù)人員接替救治。15時(shí)40分許，救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員將陸某轉(zhuǎn)移到急救室進(jìn)行搶救。16時(shí)30分許，經(jīng)過(guò)近一個(gè)小時(shí)的搶救后，醫(yī)生宣布陸某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、死亡人員基本情況

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因陸某違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）中工作監(jiān)護(hù)制度、安全保證技術(shù)措施、帶電作業(yè)的規(guī)定，在沒辦理工作票及交待箱式變壓器設(shè)備接線情況、未采取必要的安全技術(shù)措施和安全防護(hù)措施的情況下違規(guī)開啟箱式變壓器高壓室電磁鎖門，未能與帶電設(shè)備保持足夠的安全距離，是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.山東棗莊魯能新能源有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，落實(shí)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)和安全生產(chǎn)大排查、大整治專項(xiàng)行動(dòng)不到位；未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全教育培訓(xùn)不到位，隱患排查治理不徹底；員工安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程作業(yè)；勞動(dòng)防護(hù)用品配備和使用不規(guī)范；現(xiàn)場(chǎng)組織和現(xiàn)場(chǎng)管理、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)存在較大疏漏，現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人未按監(jiān)護(hù)方案監(jiān)護(hù)到位；安全監(jiān)督工作存在漏洞,未及時(shí)制止作業(yè)人員的不安全行為；公司管理缺位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察不到位，現(xiàn)場(chǎng)巡視管理不嚴(yán)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作人員巡視過(guò)程中擅自變更巡視內(nèi)容的情況。

2.山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站未嚴(yán)格按操作規(guī)程開展日常巡檢，生產(chǎn)計(jì)劃執(zhí)行不嚴(yán)格，巡檢臨時(shí)安排現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。副站長(zhǎng)王某某未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)“防止電氣誤操作管理辦法”和“解鎖鑰匙管理辦法”等規(guī)章制度，在當(dāng)事人臨時(shí)打開高壓柜檢查時(shí)，未按照規(guī)定經(jīng)電站負(fù)責(zé)人同意，未履行緊急解鎖工具（鑰匙）的使用管理規(guī)定；安排現(xiàn)場(chǎng)工作時(shí)也未落實(shí)保證現(xiàn)場(chǎng)安全的組織措施要求，未嚴(yán)格監(jiān)管員工的操作行為；未嚴(yán)格落實(shí)安全監(jiān)護(hù)措施，違反規(guī)程規(guī)定，單人作業(yè)。

3.山亭區(qū)發(fā)展和改革局履行行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任不到位，未能嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，依法履行對(duì)電力行業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)；落實(shí)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)和安全生產(chǎn)大排查、大整治專項(xiàng)行動(dòng)不到位，對(duì)山東棗莊魯能新能源有限公司存在的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí)、隱患排查治理不徹底、安全教育培訓(xùn)不到位、違反安全操作規(guī)程作業(yè)、勞動(dòng)防護(hù)用品配備和使用不規(guī)范以及安全防范措施不落實(shí)等監(jiān)督檢查不到位。

4.山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任履行不到位，落實(shí)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)和安全生產(chǎn)大排查、大整治專項(xiàng)行動(dòng)不到位，未能嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求和“分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地監(jiān)管”的原則，對(duì)山東棗莊魯能新能源有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制、操作規(guī)程、安全教育培訓(xùn)、勞動(dòng)防護(hù)用品配備和使用以及安全防范措施落實(shí)等情況及時(shí)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)定，山亭區(qū)山東棗莊魯能新能源有限公司“3·31”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議

1.陸某，男，群眾，山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站值長(zhǎng)。違章冒險(xiǎn)作業(yè)，造成事故發(fā)生，對(duì)該事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.陳某某，男，中共黨員，山東棗莊魯能新能源有限公司法定代表人、總經(jīng)理。未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格督促本單位人員貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，未及時(shí)督促檢查安全生產(chǎn)工作。對(duì)該事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由山亭區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處以上一年度年收入30%罰款的行政處罰。

3.趙某某，男，中共黨員，山東棗莊魯能新能源有限公司分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理。未認(rèn)真履行分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)督促檢查安全生產(chǎn)工作，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止員工違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的行為，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)和第二款規(guī)定，并結(jié)合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》，由山亭區(qū)應(yīng)急局對(duì)其處以人民幣壹萬(wàn)貳仟元罰款的行政處罰。

4、郭某某，男，中共黨員，魯能新能源（集團(tuán)）有限公司山東分公司安全監(jiān)察部部長(zhǎng)，未認(rèn)真履行安全監(jiān)察部部長(zhǎng)安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未及時(shí)督促檢查安全生產(chǎn)工作，監(jiān)督電站落實(shí)崗位安全責(zé)任不力，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止值長(zhǎng)違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的行為，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)直接監(jiān)管責(zé)任。建議依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)和第二款規(guī)定，并結(jié)合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》，由山亭區(qū)應(yīng)急局對(duì)其處人民幣以壹萬(wàn)貳仟元罰款的行政處罰。

5.王某某，男，群眾，山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站副站長(zhǎng)（主持大平山光伏電站工作）。未嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，對(duì)光伏電站員工安全教育培訓(xùn)不到位；落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)“防止電氣誤操作管理辦法”和“解鎖鑰匙管理辦法”等規(guī)章制度，防誤裝置的緊急解鎖工具（鑰匙）管理混亂；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)電站員工違章行為并制止；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度，未嚴(yán)格督促電站員工按要求配備使用個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)和第二款規(guī)定，并結(jié)合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》，由山亭區(qū)應(yīng)急局對(duì)其處以人民幣壹萬(wàn)貳仟元罰款的行政處罰。

6.張某某，男，中共黨員，山亭區(qū)發(fā)展和改革局安全生產(chǎn)科科長(zhǎng)。疏于管理，未按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，督促指導(dǎo)行業(yè)主管部門履行對(duì)轄區(qū)電力企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)山東棗莊魯能新能源有限公司監(jiān)管不力問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《山亭區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第五十二條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)安委會(huì)對(duì)其進(jìn)行約談。

7.趙某某，男，中共黨員，山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng)、武裝部長(zhǎng)，分管工業(yè)、應(yīng)急、環(huán)保、武裝、市場(chǎng)等工作。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)屬地政府履行對(duì)山東棗莊魯能新能源有限公司監(jiān)管職責(zé)，對(duì)山東棗莊魯能新能源有限公司山亭大平山光伏電站存在的問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《山亭區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第五十二條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)安委會(huì)對(duì)其進(jìn)行約談。對(duì)魯能新能源（集團(tuán)）有限公司山東分公司和山東棗莊魯能新能源有限公司有關(guān)責(zé)任人，其中屬于中共黨員的，建議由具有管理權(quán)限的黨組織給予黨紀(jì)處分，并將處分結(jié)果于本事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)后30日內(nèi)，書面報(bào)山亭區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、山亭區(qū)應(yīng)急局。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

1.山東棗莊魯能新能源有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由山亭區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，并結(jié)合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》，對(duì)該公司處以人民幣三十萬(wàn)元罰款的行政處罰。

2.山亭區(qū)發(fā)展和改革局履行行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任不到位，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，責(zé)成山亭區(qū)發(fā)展和改革局分別向山亭區(qū)委、區(qū)政府作出檢查，并由區(qū)安委會(huì)給予山亭區(qū)發(fā)展和改革局警示通報(bào)。

3.山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任履行不到位，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有屬地監(jiān)管責(zé)任，責(zé)成山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府分別向山亭區(qū)委、區(qū)政府作出檢查，并由區(qū)安委會(huì)給予山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府警示通報(bào)。六、下一步防范措施建議針對(duì)該起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取該起事故教訓(xùn)，有效防范各類事故發(fā)生，特提出如下防范措施建議：

（一）山東棗莊魯能新能源有限公司。一是要嚴(yán)肅認(rèn)真吸取該起事故的沉痛教訓(xùn)，堅(jiān)持事故處理“四不放過(guò)”的要求，舉一反三，全面貫徹執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；二是針對(duì)本單位安全生產(chǎn)方面存在的問(wèn)題，要切實(shí)加強(qiáng)安全管理，采取有力措施，堵塞管理漏洞，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生；三是要進(jìn)一步健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任體系；四是要繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大排查、大整治專項(xiàng)行動(dòng)和安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)，及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)工作，排查并消除各類事故隱患；五是要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育和技能培訓(xùn)，全面提升從業(yè)人員的安全素質(zhì)和安全意識(shí)；六是要切實(shí)強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管力度，大力開展反“三違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律）的專項(xiàng)整治，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)行為發(fā)生。

（二）山亭區(qū)發(fā)展和改革局。一是嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，依法履行對(duì)電力行業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)；二是要全面落實(shí)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)和安全生產(chǎn)大排查、大整治專項(xiàng)行動(dòng)；三是要深刻吸取事故教訓(xùn)，引以為戒，加強(qiáng)對(duì)電力行業(yè)的安全監(jiān)督，全面落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步完善電力安全管理體系，杜絕相關(guān)事故的發(fā)生。

（三）山亭區(qū)馮卯鎮(zhèn)人民政府。一是要嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求和“分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地監(jiān)管”的原則，全面落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任；二是要全面落實(shí)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)和安全生產(chǎn)大排查、大整治專項(xiàng)行動(dòng)，做到全覆蓋，不留死角；三是要深刻吸取事故教訓(xùn)，引以為戒，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)督，杜絕相關(guān)事故的發(fā)生。 山亭區(qū)山東棗莊魯能新能源有限公司“3·31” 一般觸電生產(chǎn)安全事故調(diào)查組2021年5月21日