蓄意瞞報謊報，監(jiān)管力度不夠！4死2傷煤礦事故調查報告發(fā)布

4月8日，貴州煤礦安監(jiān)局網站發(fā)布貴州浙商礦業(yè)集團有限公司修文縣六廣鎮(zhèn)龍窩煤礦“7·29”較大煤與瓦斯突出事故調查報告。

2019年7月29日，貴州浙商礦業(yè)集團有限公司修文縣六廣鎮(zhèn)龍窩煤礦(以下簡稱龍窩煤礦)發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成4人死亡、2人輕傷，直接經濟損失731.72萬元。

事故發(fā)生后，龍窩煤礦隱瞞不報。7月29日、30日貴陽市人民政府及相關部門連續(xù)接到群眾舉報，經貴陽市相關部門和修文縣人民政府核實，確認龍窩煤礦發(fā)生生產安全事故，并上報了事故信息。接到事故報告后，應急管理部副部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治，省委書記孫志剛、省長諶貽琴等領導同志作出重要批示，對事故核查、善后處理及事故調查工作作出了要求。貴州煤礦安監(jiān)局、省能源局、省應急管理廳、貴陽市等相關人員趕赴現場指導事故核查、善后處理和事故調查工作。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，2019年8月1日，成立了由貴州煤礦安監(jiān)局林東監(jiān)察分局牽頭，貴陽市應急管理局、工信局、公安局、總工會參與的修文縣六廣鎮(zhèn)龍窩煤礦“7·29”較大煤與瓦斯突出事故調查組(以下簡稱事故調查組)，對事故進行全面調查，同時聘請有關專家對事故發(fā)生的直接原因進行鑒定。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘察、調查取證、技術鑒定，查清了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對企業(yè)有關責任人員、責任單位的處理建議，對涉及公職人員的處理建議經貴陽市紀委監(jiān)委審核同意，并提出了加強和改進工作的措施建議。

一、事故企業(yè)概況

(一)上級公司情況。

龍窩煤礦隸屬于貴州浙商礦業(yè)集團有限公司(以下簡稱浙商公司)。浙商公司為貴州省煤礦企業(yè)兼并重組主體之一，于2010年10月在貴陽市修文縣注冊成立，持有有效安全生產許可證。浙商公司實際對下屬煤礦未持股，所屬各煤礦獨立經營核算，按月向公司交納管理費用。

浙商公司主要管理人員有：法定代表人、董事長張其鶴，安全生產第一責任人，對安全生產工作全面負責;總經理王偉，組織實施安全生產第一責任人，與法定代表人共同承擔安全生產領導責任;副總經理張建新，負責安全管理工作;副總經理徐明旺，負責生產管理工作;總工程師楊仕俊，負責技術和一通三防管理工作;副總工程師徐茂，協助總工程師管理一通三防工作;副總工程師陳小剛，負責機電運輸管理工作。

浙商公司內設安環(huán)部、生產技術部、通防部、機電部、調度監(jiān)控中心等部室負責安全生產管理。安環(huán)部部長章衛(wèi)東，生產技術部部長蒙軍，通防部部長由徐茂兼任，機電部部長由陳小剛兼任，調度監(jiān)控中心負責人蘇濤。

(二)龍窩煤礦概況。

1.歷史沿革。

龍窩煤礦位于貴陽市修文縣六廣鎮(zhèn)，為設計生產能力15萬噸/年證照齊全有效的生產礦井。

龍窩煤礦采礦權人為浙商公司。2012年10月25日取得15萬噸/年安全生產許可證，2018年9月7日其安全生產許可證獲準延期至2019年12月31日。

按照“黔煤兼并重組辦〔2014〕68號”文件批復，龍窩煤礦為兼并重組保留煤礦，擬建規(guī)模45萬噸/年，現兼并重組處于儲量地勘階段。按照《關于印發(fā)貴州省30萬噸/年以下煤礦有序退出方案的通知》(黔府辦函〔2019〕69號)要求，龍窩煤礦上報了有序退出方案，計劃在2019年內通過實施機械化智能化升級改造提升礦井核定生產能力到45萬噸/年，同時申辦兼并重組45萬噸/年建設手續(xù)。

2.管理機構情況。

龍窩煤礦現有股東2人，鄭德松占股90%，張宗秋占股10%。

龍窩煤礦主要管理人員有：張宗秋為營業(yè)執(zhí)照登記負責人，實際未參與管理;股東鄭德松為實際控制人，全面負責安全生產和經營管理;礦長楊培剛，在鄭德松的領導下全面負責合法區(qū)域的安全生產管理工作;總工程師彭三九，分管生產技術和礦井“一通三防”工作;安全副礦長林天波，分管安全管理工作;生產副礦長楊宗玉，分管生產管理工作;機電副礦長李安新，分管機電運輸管理工作;通防副總工程師蔡其庭，協助總工程師工作，負責“一通三防”管理工作;機電副總工程師裴軍營，協助總工程師工作，負責機電運輸技術管理工作;采煤礦長盧成宴，協助生產副礦長工作。以上人員除張宗秋外，均持有安全生產知識和管理能力考核合格證。

龍窩煤礦設有安檢科、生產技術科、機運科、通風科、調度監(jiān)控中心等5個科室。全礦持證在崗特種作業(yè)人員42人，其中：瓦檢員6人，安全員7人，提升機司機11人，井下電工5人，井下爆破工4人，安全監(jiān)測監(jiān)控工3人，探放水作業(yè)6人。

3.礦井開拓開采情況。

龍窩煤礦井田范圍內僅有K7煤層可采，K7煤層厚度1.3~2.0米，平均厚度1.6米，傾角4~12度。經鑒定：龍窩煤礦礦井瓦斯等級為低瓦斯，K7煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸性。經鑒定，二采區(qū)K7煤層在+977.3米標高以上拐點ABCDEFGH圈定范圍內無煤與瓦斯突出危險性。

礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井、回風斜井三條井筒。礦井劃分為2個采區(qū)，+1260米標高以上為一采區(qū)，+1024米～+1260米標高為二采區(qū)，一采區(qū)已開采結束，現開采二采區(qū)。在+1260米水平布置集中軌道大巷、集中運輸大巷、集中回風大巷，+1260米水平往下布置二采區(qū)運輸下山、軌道下山、回風下山至+1024米標高，形成二采區(qū)生產系統。礦井采用中央并列抽出式通風，主斜井、副斜井進風，回風斜井回風。

礦井安裝了KJ90NA型煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統和KJ251型人員位置監(jiān)測系統，在地面設置了監(jiān)控中心，與修文縣煤礦安全監(jiān)管綜合信息平臺聯網。

事故發(fā)生時，龍窩煤礦在井下二采區(qū)布置有2701采煤工作面、2703切眼掘進工作面(停掘)、2703切眼反向掘進工作面、2704運輸巷回風繞道掘進工作面、2708探煤巷掘進工作面。在二采區(qū)范圍以外隱蔽布置有東下山采煤工作面、2710運輸巷掘進工作面、2710回風巷掘進工作面等。

煤礦生產勞動組織為“三八制”，早班(8時～16時)，中班(16時～24時)、夜班(24時～8時)。

(三)浙商公司對龍窩煤礦的安全管理情況。

2018年12月12日，審查批復龍窩煤礦2019年度生產作業(yè)計劃。批準龍窩煤礦2019年回采二采區(qū)2701采煤工作面、2703采煤工作面，掘進2704采面運輸巷和2704采面回風巷。

2019年1月10日，制定了2019年安全檢查工作計劃。規(guī)定對下屬煤礦每月進行不少于2次的一般檢查。3~7月份，對龍窩煤礦共檢查10次，其中：7月份檢查2次，分別是7月4日、7月17日。在檢查記錄中，未反映出龍窩煤礦有布置隱蔽工程的行為。

2019年3月10日，制定了對所屬煤礦的安全包保辦法。要求包保人監(jiān)督包保礦井貫徹執(zhí)行有關安全生產的規(guī)定，經常詢問包保礦井安全生產情況。龍窩煤礦包保聯系人為安環(huán)部部長章衛(wèi)東。

(四)中介服務機構有關情況

1.貴州安立信科技發(fā)展有限公司

貴州安立信科技發(fā)展有限公司負責龍窩煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統維護工作。2019年7月30日11時，鄭德松電話聯系貴州安立信科技發(fā)展有限公司負責人簡志松，簡志松到龍窩煤礦將7月29日總回風巷甲烷傳感器超限數據刪除。

2.貴州黔美測繪工程院

2019年4月1日，貴州黔美測繪工程院與龍窩煤礦簽訂了礦產資源儲量動態(tài)檢測協議書。4月10日、6月13日對龍窩煤礦進行了2019年第一、第二季度礦產資源儲量動態(tài)檢測。

二、事故基本情況

(一)事故地點概況。

事故發(fā)生在隱瞞布置的東下山采煤工作面。該采面位于二采區(qū)范圍以外、+1024米標高以下的隱蔽作業(yè)區(qū)域內，利用二采區(qū)底部的17號密閉作為出入口，鋪設可快速拆卸軌道，電纜埋入巷道底板，設置隱蔽的溜煤眼和回風口，形成隱蔽區(qū)域生產系統。對隱蔽區(qū)域采取不上圖、不安設安全監(jiān)控、出入井檢身記錄兩本帳及作業(yè)人員不帶人員定位識別卡等方式蓄意隱瞞。監(jiān)管部門檢查時，煤礦快速拆卸軌道，利用水泥磚、速凝水泥構筑密閉，撒上浮煤偽裝，逃避監(jiān)管。井口到17號密閉距離2100余米，高差270米，從檢查人員到礦，入井檢查至17號密閉時，密閉已構筑完畢。

經資質單位測定，東下山采煤工作面已超出龍窩煤礦礦界范圍，最遠越界距離260米，最大超深114米。

2018年9月，龍窩煤礦實際控制人鄭德松安排施工隱蔽作業(yè)區(qū)域，在生產組織和安全管理上親自安排、親自管理，“五職礦長”不直接參與隱蔽作業(yè)區(qū)域的生產安全管理。2019年6月形成東下山采煤工作面。6月29日，鄭德松將東下山采煤工作面原煤生產承包給無資質的婁方華(個人)，婁方華安排茍文杰組織采煤工人，總體工作聽從鄭德松安排。7月份采面安裝調試完畢后，7月25日開始回采，至事故發(fā)生時回采約3米。東下山采煤工作面最低標高+836米，煤炭埋深約483米～492米，煤層厚度1.2米～2.6米，厚度變化較大，煤體較松軟。采用長壁式布置，工作面長115米，采用高檔普采工藝，安裝了型號為MG100/111-TD的單滾筒采煤機，采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護，全部垮落法管理頂板。

隱蔽作業(yè)區(qū)域無設計，東下山采煤工作面無作業(yè)規(guī)程，沒有計算需風量。井口至東下山采面距離約3公里，東下山區(qū)域有多條聯絡巷未密閉，采用風簾、單道風門作為通風設施。東下山采煤工作面風量不滿足需求，作業(yè)時瓦斯?jié)舛葧r有超限情況，超限后不撤人。

東下山采煤工作面已超過煤與瓦斯突出鑒定范圍和標高(鑒定最低標高+977.3米，采面最低標高+836米)，未測定相關瓦斯參數，也未采取任何防突措施。事故發(fā)生前，東下山采煤工作面有煤質松軟、層理紊亂、煤壁片幫、響煤炮等情況。

(二)事故發(fā)生經過。

7月28日晚23時30分，鄭德松組織安全礦長林天波、安檢科長張士東、安全員鄭德寶、東下山采煤隊隊長茍文杰等人召開礦級班前會，安排當班帶班的安全礦長林天波在2703、2704作業(yè)區(qū)域帶班，鄭德寶在2708、2710作業(yè)區(qū)域帶班，張士東在東下山作業(yè)區(qū)域帶班。當班共入井83人，人員分布為：運輸工8人、皮帶司機18人、2703切眼反向掘進工作面5人、2704運輸巷回風繞道掘進工作面4人、2708探煤巷9人、東下山采煤工作面13人、2710運輸巷和回風巷18人、帶班礦長1人、安檢科長1人、安全員1人、瓦檢員3人、電工2人。

29日0時30分左右，瓦檢員劉智華(無特種作業(yè)資格證)、東下山采煤隊13名工人、張士東先后到達東下山采煤工作面，劉智華檢查瓦斯，張啟華在運輸巷開刮板運輸機，任興國在采面開刮板運輸機，茍文軍、茍文勇開采煤機，馬長軍等9人移支柱、鏟煤。檢查采面支護后，接上一班，啟動采煤機從采面中部往下割煤，當采煤機運行至距下出口約15米時，采面距下出口約30米處發(fā)生煤與瓦斯突出。煤礦安全監(jiān)控系統顯示：2時00分58秒，總回風巷瓦斯?jié)舛瘸?超過0.75%)，2時1分36秒，總回風巷瓦斯?jié)舛冗_到傳感器最大量程的3.99%。2時10分，值班的調度主任陳宏榆接到電話匯報東下山采煤工作面發(fā)生事故。

經事故調查組、專家組現場勘查綜合分析認定，7月29日2時00分，東下山采煤工作面采煤機割煤作業(yè)時采面發(fā)生煤與瓦斯突出，突出煤量132噸、突出瓦斯量7067立方米。

(三)事故搶險救援經過。

接到井下事故報告后，陳宏榆立即電話通知鄭德松。29日2時17分，鄭德松電話召請貴州浙商礦業(yè)集團有限公司救護中隊支援。2時30分，中隊長馮榮連帶領12名隊員趕赴龍窩煤礦。2時50分，救護隊到達龍窩煤礦。

3時05分，貴州浙商礦業(yè)集團有限公司救護中隊副中隊長袁中偉帶領救護隊員入井救援，鄭德松也一同入井。4時20分起，陸續(xù)在采面20米處，發(fā)現1名遇險人員和1名遇難人員，40米處，發(fā)現第2名遇難人員，70米處，發(fā)現第3名遇難人員，80米處，發(fā)現第2名遇險人員;11時54分，在距下出口30米處發(fā)現被煤炭掩埋的第4名遇難人員。經清點，東下山采煤工作面區(qū)域15人中9人自行安全升井。

(四)煤礦瞞報事故及相關部門核查情況

1.煤礦瞞報事故過程

事故發(fā)生后，煤礦未上報事故信息，自行召請浙商公司救護中隊施救。7月29日6時許，在井下發(fā)現遇難人員后，鄭德松從井下打電話到調度室和地面經理林朝基商定瞞報事故，并安排了瞞報的具體事宜。

在修文縣政府接到舉報信息并到龍窩煤礦核查時，鄭德松組織在井下隱匿遇難者遺體，密閉事故區(qū)域，謊稱是2703切眼掘進工作面片幫，造成2人受輕微傷，已送醫(yī)院治療，無人員死亡。

在核查組離礦后，鄭德松召集礦長楊培剛、林朝基、陳宏榆、林天波再次商量，決定繼續(xù)隱瞞事故，安排陳宏榆關閉視頻監(jiān)控，安排林朝基轉移遇難者遺體。30日2時許，4名遇難者遺體被運出井后，林朝基連夜組織將遇難者遺體轉移至烏當區(qū)匯融酒店停車場，通知家屬私了。11時許，因氣候原因，再將遇難者遺體轉移至林東殯儀館(臨時治喪點)停放。之后因與家屬發(fā)生爭議，家屬報警。

2.瞞報核查情況

7月29日13時20分，貴陽市長熱線接到群眾舉報，反映龍窩煤礦發(fā)生瓦斯爆炸。修文縣政府接到核查通知后，政府辦主任羅林帶領六廣鎮(zhèn)和縣公安局、工信局、應急局有關人員趕到龍窩煤礦核實。鄭德松、楊培剛、林朝基等人均稱是2703切眼掘進工作面片幫，造成2人輕微傷，無人員死亡。經核查人員入井勘查，2703切眼掘進工作面確有頂板垮落及片幫堆積矸石，未發(fā)現瓦斯爆炸跡象。

7月30日14時，修文縣接到貴陽市公安局轉警，核查組繼續(xù)到龍窩煤礦核實。鄭德松向核查組供述：29日2時許，2703切眼掘進工作面片幫，造成4人遇難，2人受傷，遇難者遺體已被轉移到林東殯儀館。核查組在林東殯儀館見到了4名遇難者遺體。15時許，修文縣和貴陽市將核實的情況上報省有關部門。

貴州煤礦安全監(jiān)察局、省能源局、省應急廳接到事故報告后，立即派人趕赴龍窩煤礦指導事故核查。在聽取先期核查情況匯報，了解傷亡人員狀況后，認為存在謊報事故地點和事故類別的嫌疑，決定召請林東救護大隊到現場全面勘查。

林東救護大隊到達龍窩煤礦后，入井對2703切眼掘進工作面進行勘查，除2703切眼掘進工作面有頂板垮落和片幫矸石堆積外，未有其它發(fā)現。

經對煤礦有關人員進行詢問，綜合分析煤礦圖紙、資料，事故核查組認為井下17號密閉內可能有隱蔽作業(yè)區(qū)域。31日4時許，林東救護大隊第二次入井，重點對可疑的17號密閉進行排查，未發(fā)現有可疑痕跡。事故核查組再次對煤礦有關人員詢問，并由公安機關對實際控制人鄭德松采取強制措施，煤礦有關人員才承認事故發(fā)生在17號密閉內的隱蔽作業(yè)區(qū)域。在編制啟封密閉措施后，31日13時，林東救護大隊第三次入井，打開17號密閉進入偵察，發(fā)現了東下山采煤工作面，初步確認東下山采煤工作面為事故地點，事故類型為煤與瓦斯突出事故。

傷亡人數核查情況：經修文縣工信局牽頭，縣公安局、應急局、六廣鎮(zhèn)政府對當班入井的83人逐一核實，除遇難4人外，確認其余79人安全。經事故搶險勘查，并對東下山采煤工作面突出煤炭徹底清理，未發(fā)現其他傷亡人員。

(五)善后情況和應急救援工作評估

修文縣人民政府成立了事故善后處置小組，及時協調4名死者家屬簽訂了賠償協議，死者遺體已火化并運回原籍安葬。2名輕傷人員經修文縣百信醫(yī)院治療，已出院。事故善后已得到妥善處理。

事故發(fā)生后，煤礦未按規(guī)定報告事故，自行召請浙商救護隊施救，未按規(guī)定啟動應急救援預案。政府及有關部門接到報告后，領導高度重視，救援響應迅速，指揮統一高效，方案科學嚴謹，救援過程及時有效，確保了救援人員安全，防止了事故擴大和次生災害，圓滿完成了現場勘查和救援任務，符合《生產安全事故應急條例》的相關規(guī)定。

三、事故原因和性質

(一)直接原因。

K7煤層具有突出危險性，超過突出危險性鑒定范圍組織生產，未采取任何防突措施，煤體未消突;事故點煤層煤體松軟，斷層構造應力和采面頂板初次來壓應力疊加，采煤機割煤誘發(fā)煤與瓦斯突出，造成事故。

(二)有關單位存在的主要問題。

1.龍窩煤礦蓄意違法違規(guī)組織生產，主體責任不落實。

(1)違法違規(guī)組織生產。一是越界非法開采，盜采煤炭資源。東下山采煤工作面已超出礦界范圍，最遠越界距離260米，最大超深114米;二是弄虛作假、逃避監(jiān)管，采取隱蔽區(qū)域不上圖、臨時密閉、不安設安全監(jiān)控、出入井檢身記錄兩本帳及作業(yè)人員不帶人員定位識別卡等方式違法違規(guī)組織生產。

(2)未采取任何防突措施。龍窩煤礦處于國家劃定的突出礦區(qū)，明知東下山采煤工作面已超出煤與瓦斯突出鑒定范圍，出現煤壁片幫、響煤炮聲、煤壁松軟、煤層層理紊亂等征兆后，未測定相關參數，未采取防突措施。

(3)違章指揮工人在不具備安全生產條件的隱蔽區(qū)域作業(yè)。一是隱蔽區(qū)域無設計，東下山采煤工作面無作業(yè)規(guī)程;二是東下山采煤工作面通風線路長，存在多條聯絡巷，采用風簾、單道風門作為通風設施，通風系統不穩(wěn)定、不可靠，東下山采煤工作面供風量不足;三是瓦斯檢查和瓦斯超限撤人制度不落實，瓦斯檢查人員無特種作業(yè)資格證;四是隱蔽區(qū)域不安裝安全監(jiān)測監(jiān)控系統和人員位置監(jiān)測系統，未安裝壓風自救裝置。

(4)安全管理混亂。一是將東下山采煤工作面發(fā)包給不具備資質的個人組織生產，由實際控制人親自管控，煤礦安全管理機構和安全管理人員不履行管理職責，造成東下山采煤工作面現場安全管理失控;二是隱蔽區(qū)域無圖紙，測風、瓦斯檢查等數據不建臺賬。

(5)蓄意瞞報謊報事故。事故發(fā)生后，未向有關部門報告，采取轉移遇難者遺體、密閉事故區(qū)域、刪除安全監(jiān)控數據、關閉視頻監(jiān)控電源等手段瞞報事故;在有關部門到礦核查時，采取謊報事故地點、事故類別、相關人員串供等方式對抗調查。

2.貴州浙商礦業(yè)集團有限公司對下屬煤礦管理不力。

(1)公司對下屬煤礦及監(jiān)控中心管控不力。下屬煤礦獨立經營核算，對龍窩煤礦的安全生產工作未做到真管真控;未檢查出龍窩煤礦布置隱蔽工程的行為，對龍窩煤礦非法違法生產行為和安全管理混亂失察;7月29日2時許，龍窩煤礦總回風巷甲烷傳感器最大值達3.99%，超限持續(xù)時間18分鐘，值班人員未按規(guī)定向縣工業(yè)和信息化局及公司匯報。

(2)安全管理機構不健全，人員配置不到位。下屬煤礦中有煤與瓦斯突出礦井，未設置專門的防治煤與瓦斯突出管理機構;公司安環(huán)部、生產技術部僅有部長1人，未配備工作人員;通防部、機電部分別由通防副總、機電副總兼任部門負責人，未配備工作人員。

(3)主要負責人履行安全管理職責不到位。董事長兼法定代表人張其鶴未按規(guī)定參加每月安全生產會議，1-7月僅參加了3次安全生產會議;未建立健全安全管理機構和配齊安全管理人員;督促檢查本單位安全管理工作不力。

3.貴州安立信科技發(fā)展有限公司幫助龍窩煤礦提供虛假數據。

7月30日，鄭德松電話聯系貴州安立信科技發(fā)展有限公司負責人簡志松，要求將甲烷傳感器超限數據刪除。在未弄清超限原因的情況下，簡志松到龍窩煤礦刪除了總回風巷甲烷傳感器超限數據，客觀上幫助龍窩煤礦瞞報事故提供虛假數據。

4.貴州黔美測繪工程院開展儲量動態(tài)監(jiān)測工作不認真。

負責龍窩煤礦2019年第一、二季度儲量動態(tài)檢測的主測員陳小江測繪作業(yè)證失效，不具備測繪作業(yè)資格;6月13日，陳小江等人在對龍窩煤礦2019年第二季度儲量動態(tài)檢測時，測量人員僅到2703運輸巷、2703回風巷進行實測，未對礦井其它區(qū)域進行調查排查;對龍窩煤礦第二季度儲量動態(tài)檢測成果審核把關不嚴，提交的檢測成果中監(jiān)測記錄表附為大營煤礦的數據。

5.修文縣政府及相關部門監(jiān)管力度不夠。

(1)修文縣人民政府未督促有關部門建立健全安全生產工作協調機制;對縣自然資源局開展礦產資源儲量動態(tài)監(jiān)管工作督促檢查不到位;對縣工業(yè)和信息化局履行煤礦安全監(jiān)管職能的督促、保障不力，機構設置、人員編制(含駐礦安監(jiān)員劃轉)、裝備保障未及時到位;對縣煤礦安全監(jiān)管綜合信息平臺未有效運行、疏于管理的情況失察。

(2)縣自然資源局對煤礦資源儲量動態(tài)檢測成果監(jiān)督把關不嚴。未認真審查儲量動態(tài)檢測人員資格，在龍窩煤礦提交的2019年第二季度儲量動態(tài)檢測成果監(jiān)測記錄表為大營煤礦數據的情況下，審查通過了龍窩煤礦2019年第二季度儲量動態(tài)檢測。

(3)縣工業(yè)和信息化局落實煤礦安全監(jiān)管職能不到位。未完善煤礦安全監(jiān)管工作機制，未明確分管煤炭行業(yè)管理和煤礦安全監(jiān)管工作的副局長，未明確能源科(煤礦安全監(jiān)管科)具體負責人;對實施的煤礦聯系人制度督促檢查不夠，未按要求及時調度掌握煤礦信息;未按《省能源局貴州煤礦安監(jiān)局關于加強規(guī)模30萬噸/年以下煤礦有序退出期間安全生產工作的通知》(黔能源煤安〔2019〕105號)規(guī)定向龍窩煤礦派出駐礦員24小時盯守;對縣煤礦安全監(jiān)管綜合信息平臺疏于管理，未保證有效運行。

(三)事故性質。

經調查認定，貴州浙商礦業(yè)有限公司修文縣六廣鎮(zhèn)龍窩煤礦“7·29”較大煤與瓦斯突出事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故責任人和責任單位的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關責任人員和責任單位提出處理意見：

(一)司法機關已采取措施的人員(2人)。

1、鄭德松，群眾，龍窩煤礦實際控制人。涉嫌犯罪，于2019年7月31日被公安機關刑事拘留，建議由公安機關立案查處。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》四十條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

2、楊培剛，群眾，龍窩煤礦礦長。涉嫌犯罪，于2019年7月31日被公安機關刑事拘留，建議由公安機關立案查處。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

(二)建議由司法機關立案查處的責任人員(4人)。

3、林天波，群眾，龍窩煤礦安全副礦長，事故當班帶班礦長。未認真履行安全管理職責，未檢查東下山區(qū)域的安全生產狀況，未制止和糾正違章指揮行為，對事故發(fā)生負有直接責任。參與瞞報事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項、第(六)項、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。涉嫌犯罪，建議由公安機關立案偵查。

4、林朝基，群眾，龍窩煤礦地面經理。事故發(fā)生后，與鄭德松商定隱瞞不報后，具體組織瞞報工作。對事故負有主要責任，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項的規(guī)定。涉嫌犯罪，建議由公安機關立案偵查。

5、陳宏榆，中共黨員，龍窩煤礦調度室主任。事故發(fā)生后，參與瞞報事故，切斷視頻監(jiān)控電源。對事故負有主要責任，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(三)項的規(guī)定。涉嫌犯罪，建議由公安機關立案偵查。

6、張士東，群眾，龍窩煤礦安檢科科長，事故當班履行東下山采煤工作面帶班職責。未認真履行安全生產管理職責，未認真檢查東下山采煤工作面安全生產狀況，違章指揮在不具備安全生產條件的東下山采煤工作面冒險蠻干。對事故發(fā)生負有直接責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項的規(guī)定。涉嫌犯罪，建議由公安機關立案偵查。

(三)建議給予行政處罰的相關企業(yè)人員(10人)。

7、李清峰，群眾，龍窩煤礦地測技術員，負責礦井測量工作。測量后未按規(guī)定上圖，發(fā)現龍窩煤礦存在越界情況后未向有關部門報告，未制止和糾正違章指揮行為。對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十三條第二款、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，處9000元罰款。

8、楊宗玉，群眾，龍窩煤礦生產副礦長，協助礦長分管煤礦生產工作。未認真履行安全管理職責，對龍窩煤礦布置隱蔽生產區(qū)域，未向相關部門報告，未制止和糾正違章指揮行為。對事故發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(六)項、第四十三條第二款的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

9、李安新，群眾，龍窩煤礦機電副礦長，協助礦長管理煤礦機電工作。違規(guī)安設隱蔽電纜，未認真履行安全管理職責，對龍窩煤礦布置隱蔽生產區(qū)域，未向相關部門報告，未制止和糾正違章指揮行為。對事故發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(六)項、第四十三條第二款、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，處9000元罰款。

10、彭三九，中共黨員，龍窩煤礦總工程師，分管煤礦技術和“一通三防”工作。未認真履行安全管理職責，對龍窩煤礦布置隱蔽生產區(qū)域，未向相關部門報告，未制止和糾正違章指揮行為，相關部門檢查時提供虛假情況。對事故發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(六)項、第四十三條第二款、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(六)項的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，處9000元罰款。

11、張宗秋，群眾，龍窩煤礦營業(yè)執(zhí)照登記負責人。未參與煤礦安全生產管理，未履行安全管理職責。對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條和《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第四條第二款第(一)項的規(guī)定，按貴州省2018年私營單位就業(yè)人員平均工資43582元的5倍(217910元)的40%，建議處罰款87164元。

12、蘇濤，群眾，貴州浙商礦業(yè)集團有限公司安全監(jiān)控中心主任，事故發(fā)生時在安全監(jiān)控中心值班。對龍窩煤礦事故發(fā)生時監(jiān)控系統超限報警的情況，未按規(guī)定向縣工業(yè)和信息化局、浙商公司報告。對事故負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條，建議撤銷其煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控特種作業(yè)資格證。

13、章衛(wèi)東，群眾，貴州浙商礦業(yè)集團有限公司安環(huán)部部長，負責聯系龍窩煤礦。未認真聯系龍窩煤礦的安全生產工作，對龍窩煤礦貫徹執(zhí)行安全生產法律法規(guī)的監(jiān)督檢查不到位，不掌握龍窩煤礦真實的安全生產情況。對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處9000元罰款。

14、張建新，群眾，貴州浙商礦業(yè)集團有限公司副總經理，負責公司煤礦安全管理工作。執(zhí)行監(jiān)督檢查計劃不嚴格，以陪同檢查和復查監(jiān)管部門查出的隱患代替公司的監(jiān)督檢查，未督促公司聯系龍窩煤礦人員按規(guī)定職責開展工作，對龍窩煤礦安全生產管理混亂失察。對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處9000元罰款。

15、王偉，中共黨員，貴州浙商礦業(yè)集團有限公司總經理。未健全公司安全管理機構、配齊安全生產管理人員，對安全監(jiān)控中心疏于管理，督促檢查下屬煤礦安全管理工作不到位。對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規(guī)定，建議處48000元(上一年收入40%)的罰款。

16、張其鶴，中共黨員，貴州浙商礦業(yè)集團有限公司董事長。未督促公司健全安全管理機構、配齊安全生產管理人員，對下屬煤礦未實施有效管控。對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條和《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第四條第二款第(一)項的規(guī)定，按貴州省2018年私營單位就業(yè)人員平均工資43582元的8倍(348656元)的40%，建議處罰款139462元。

(四)對相關公職人員的處理建議(7人)。

17、楊鵬，群眾，修文縣工業(yè)和信息化局工作人員(事業(yè)編制)，負責聯系龍窩煤礦。未認真履行職責，未按要求及時調度掌握煤礦信息。對事故負有重要責任，依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第(九)項的規(guī)定，建議給予政務警告處分。

18、楊林，群眾，修文縣工業(yè)和信息化局工作人員(事業(yè)編制)，煤礦安全監(jiān)管巡查組組長之一。落實煤礦安全監(jiān)管工作不到位，未督促落實煤礦聯系制度。對事故負有責任，依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第(九)項的規(guī)定，建議給予政務警告處分。

19、宋林貴，群眾，修文縣工業(yè)和信息化局工作人員，煤礦安全監(jiān)管巡查組組長之一。落實煤礦安全監(jiān)管工作不到位，未督促落實煤礦聯系制度。對事故負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予政務警告處分。

20、王銳，中共黨員，修文縣自然資源局礦政科負責人。對煤礦資源儲量動態(tài)檢測成果監(jiān)督把關不嚴，未審查儲量動態(tài)檢測人員資格，對龍窩煤礦2019年第二季度儲量動態(tài)檢測成果中監(jiān)測記錄表為大營煤礦數據失察。對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予政務警告處分。

21、王躍林，中共黨員，修文縣自然資源局副局長，負責礦產資源管理等工作。對礦政科工作監(jiān)督指導不力，對煤礦資源儲量動態(tài)檢測成果監(jiān)督把關不嚴。對事故負有重要領導責任，建議對其誡勉談話。

22、劉勁松，中共黨員，修文縣工業(yè)和信息化局局長。對煤礦安全監(jiān)管工作組織領導不力，未健全煤礦安全監(jiān)管工作機制和機構，未明確能源科(煤礦安全監(jiān)管科)責任人，督促檢查煤礦安全監(jiān)管工作不到位。對事故負有主要領導責任。建議對其誡勉談話。

23、唐德富，中共黨員，修文縣人民政府副縣長，分管安全生產、礦產資源等工作。未督促有關部門建立健全安全生產工作協調機制，對縣工信局、縣自然資源局工作督促指導不力。對事故負有領導責任，建議其向修文縣人民政府作出深刻書面檢查。

(五)對責任單位的處理建議。

1、龍窩煤礦，安全管理不到位，導致發(fā)生較大事故，對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規(guī)定，建議對龍窩煤礦處60萬元的罰款;發(fā)生事故后隱瞞不報，在有關部門核查時，謊報事故地點、事故類型，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條規(guī)定，建議對龍窩煤礦處190萬元的罰款。龍窩煤礦涉嫌超層越界違法組織生產，建議由貴陽市自然資源局依據《中華人民共和國礦產資源法》進行查處。

龍窩煤礦存在煤與瓦斯突出的重大生產安全隱患，依照《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規(guī)定》第十五條的規(guī)定，建議由修文縣人民政府組織專家進行論證，并根據論證結論逐級報請省人民政府，由省人民政府做出是否關閉煤礦的決定。

2、貴州浙商礦業(yè)集團有限公司，公司安全管理機構不健全，安全管理人員配備不足，未建立健全管理制度，對所屬煤礦安全管理不到位，企業(yè)安全生產主體責任不落實，對事故發(fā)生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條的規(guī)定，建議對貴州浙商礦業(yè)集團有限公司處49萬元人民幣的罰款。

3、貴州安立信科技發(fā)展有限公司，為龍窩煤礦提供虛假數據。依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(十)項的規(guī)定，建議納入聯合懲戒對象名單。

4、貴州黔美測繪工程院，安排不具備測繪作業(yè)資格人員開展測繪工作，儲量動態(tài)檢測成果審核把關不嚴。建議由貴陽市自然資源局依據《中華人民共和國測繪法》進行查處。

5、建議責成修文縣人民政府向貴陽市人民政府作出深刻書面檢查。

五、防范措施建議

(一)開展“打非治違”專項行動，嚴厲打擊非法違法行為。

一是要舉一反三，采取有力措施，嚴防隱蔽工程。煤礦安全監(jiān)管部門組織相關部門定期分析匯總各部門掌握的煤礦相關情況，研判煤礦是否存在隱蔽工程等違法違規(guī)行為。二是完善多部門參與的煤礦“打非治違”聯合執(zhí)法工作機制，進一步明確各部門安全監(jiān)管職責，嚴格監(jiān)督檢查，強化責任落實。三是完善駐礦安全監(jiān)管工作機制，明確駐礦安監(jiān)員工作職責和工作內容，落實巡查、駐守、盯守職責;要督促駐礦安監(jiān)員隨時掌握煤礦采掘動態(tài)，發(fā)現違法違規(guī)行為要及時制止并向監(jiān)管部門報告，對知情不報的要嚴肅追責，充分發(fā)揮駐礦安監(jiān)員“信息員”作用。四是加大對信訪舉報機制的宣傳，納入礦工崗前、定期培訓內容，提高礦工安全防范意識;暢通群眾舉報渠道，建立群眾舉報違法違規(guī)行為的獎勵機制，發(fā)動群眾勇于舉報隱蔽采掘面、冒險作業(yè)等違法違規(guī)行為。五是加大對違法違規(guī)行為的懲處力度，對存在隱蔽工程、違章指揮、冒險作業(yè)的礦井，要依法責令停產(建)整頓、嚴厲追究有關人員責任，情節(jié)嚴重的，要列入安全生產不良記錄“黑名單”，實施部門聯合懲戒措施，對涉嫌犯罪的移交司法機關追究刑事責任。

(二)加大監(jiān)督檢查力度，督促煤礦企業(yè)落實主體責任。

一是督促各級煤礦企業(yè)建立健全安全生產責任制、安全生產管理制度和操作規(guī)程，建立安全生產責任制的監(jiān)督考核機制，重點加強對煤礦兩個關鍵人的安全責任考核。二是集團公司要按照國家和省有關規(guī)定建立健全安全管理機構，配齊能滿足對所屬煤礦管理所需的安全和技術管理人員，確保集團公司管理能力與下屬礦井情況相適應。三是集團公司要切實履行對所屬煤礦的管理職責，要重點抓好對所屬礦井重大安全技術方案、規(guī)程措施的審查，隨時掌控煤礦的生產安全動態(tài)，強化現場監(jiān)督檢查。四是督促煤礦認真開展隱患自查自改工作，對標對表全面細致開展隱患排查治理，及時跟蹤、督促指導煤礦整改隱患，建立完善隱患整改銷號臺賬，防止同類隱患反復出現。五是加強煤與瓦斯突出防治工作，及時組織煤礦開展瓦斯等級鑒定復核，嚴格測定厚度0.3米以上煤層瓦斯突出參數;未按規(guī)定開展煤層突出危險性鑒定的煤礦，要立即進行鑒定，該“戴帽”必須“戴帽”;要督促開采突出煤層的煤礦嚴格落實區(qū)域、局部兩個“四位一體”防突措施，強化措施過程管控，確保消突結果達標，實現瓦斯零超限和煤層零突出。

(三)完善監(jiān)管執(zhí)法機制，從嚴從細落實煤礦安全監(jiān)管職責。

一是完善煤礦安全監(jiān)管工作機制，明確各部門、各崗位的安全監(jiān)管職責和具體責任人，層層壓實監(jiān)管責任，防止煤礦安全監(jiān)管職能弱化、虛化。二是完善煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法機制，強化精準檢查、規(guī)范執(zhí)法、嚴格處罰，防止檢查不深入、執(zhí)法不嚴格，切實提升監(jiān)管執(zhí)法效能。三是針對煤礦布置隱蔽工程，采用假密閉、假圖紙等手段蓄意逃避監(jiān)管的違法違規(guī)行為，要認真研究對策，綜合運用井下密閉管控、原煤產銷監(jiān)控等手段，制定切實可行的監(jiān)管措施，堅決予以打擊。四是自然資源部門要認真履行對煤炭資源開采的監(jiān)督管理職責，加強煤礦資源儲量動態(tài)監(jiān)管，深入煤礦井下現場核查，切實掌握煤礦開采動態(tài)，及時發(fā)現并查處煤礦超層越界的非法違法行為。五是加快縣級煤礦安全監(jiān)控平臺的升級改造，完成與市級監(jiān)控平臺聯網;要完善煤礦安全監(jiān)控平臺管理機制，落實管理值守人員和運行維護資金，加強日常維護管理，確保平臺正常運行;要建立健全煤礦安全監(jiān)控平臺崗位責任制和監(jiān)控預警機制，完善分級處置制度，加強值班值守，確保監(jiān)控有效、處置到位。

(四)牢固樹立安全發(fā)展理念，加強煤礦安全生產工作。

一是縣委縣政府要深刻汲取事故教訓，充分認識煤礦安全生產面臨的嚴峻形勢，認真落實領導責任，扎實開展煤礦安全生產集中整治，專題研究煤礦安全工作中存在的突出問題和矛盾，糾正重產量輕安全、重GDP輕安全的發(fā)展理念偏差，增強安全紅線意識、樹牢安全發(fā)展理念，以務實的作風、嚴實的舉措和扎實的工作踐行初心使命，切實扭轉煤礦安全工作的被動局面。二是政府要統一編制煤炭產業(yè)發(fā)展長期規(guī)劃，認真分析區(qū)域煤田地質條件和煤層賦存狀況，按照有利于做大單井規(guī)模實現資源合理利用，有利于瓦斯等重大災害治理實現安全生產，有利于機械化智能化開采實現高質量發(fā)展的原則，科學合理規(guī)劃礦區(qū)，優(yōu)化資源配置，堅決淘汰關閉資源稟賦差、不能實現機械化智能化開采的煤礦。三是進一步加強煤礦安全監(jiān)管能力建設，配齊配強專業(yè)執(zhí)法人員，加大執(zhí)法培訓力度，切實解決執(zhí)法人員不足、專業(yè)水平不高、執(zhí)法裝備不齊的問題。四是加強對職能部門履行煤礦安全監(jiān)管職責的檢查考核，按照安全生產“三必管”原則，督促有關部門認真開展監(jiān)督檢查，建立健全齊抓共管的煤礦安全工作格局。

貴州浙商礦業(yè)集團有限公司修文縣六廣鎮(zhèn)龍窩煤礦

“7·29”較大煤與瓦斯突出事故調查組

2020年2月

來源：貴州煤監(jiān)局