黑河五大連池城市生活垃圾處理站“8?23”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告公布！

環(huán)衛(wèi)網(wǎng)獲悉，11月24日，黑河市應(yīng)急管理局公布了黑河五大連池城市生活垃圾處理站“8?23”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告。8月23日，五大連池市城市生活垃圾處理站在垃圾滲濾液抽取處理過程中1名工人不慎跌入臨時(shí)儲(chǔ)罐（有限空間），其他人員盲目施救，吸入過量有害氣體中毒窒息。事故造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失297萬元（不含事故罰款）。

調(diào)查報(bào)告顯示，黑河五大連池城市生活垃圾處理站“8·23”較大中毒窒息事故是一起因從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、違規(guī)作業(yè)、盲目施救，企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，部門安全監(jiān)管不到位而導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

黑河五大連池城市生活垃圾處理站“8?23”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告

2023年8月23日13時(shí)40分許，五大連池市城市生活垃圾處理站在垃圾滲濾液抽取處理過程中1名工人不慎跌入臨時(shí)儲(chǔ)罐（有限空間），其他人員盲目施救，吸入過量有害氣體中毒窒息。事故造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失297萬元（不含事故罰款）。

事故發(fā)生后，省委省政府高度重視，省委書記許勤作出重要批示要求“此類安全生產(chǎn)事故常有發(fā)生，安全生產(chǎn)隱患排查治理和安全規(guī)范遵守仍有缺失，既要查明原因，依法依規(guī)處置，又要抓緊搶救傷者，妥處善后”。黑河市委書記李錫文、市長(zhǎng)趙榮國先后作出批示，對(duì)傷者救治、死者善后、事故調(diào)查等提出具體要求，要求全面領(lǐng)會(huì)、堅(jiān)決貫徹落實(shí)省委省政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志的指示批示要求，嚴(yán)肅組織事故調(diào)查，依法依規(guī)處置，組織各縣（市、區(qū)）全面開展相關(guān)領(lǐng)域安全隱患整治，加強(qiáng)生產(chǎn)規(guī)范教育。副市長(zhǎng)劉洋帶隊(duì)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織開展事故調(diào)查處理工作。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，8月24日，黑河市人民政府成立了由市政府副市長(zhǎng)劉洋為組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局、市城市管理綜合執(zhí)法局、市公安局、市總工會(huì)、市人民檢察院、五大連池市政府等單位有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組開展事故調(diào)查，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委及時(shí)介入。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)檢驗(yàn)、技術(shù)鑒定等方法，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題提出了事故防范整改措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，黑河五大連池城市生活垃圾處理站“8·23”較大中毒窒息事故是一起因從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、違規(guī)作業(yè)、盲目施救，企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，部門安全監(jiān)管不到位而導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）涉事單位情況

1.五大連池市城市生活垃圾處理站（以下簡(jiǎn)稱垃圾處理站），2010年9月開工建設(shè)，2013年9月竣工，2015年10月投入使用，占地面積11.25公頃。設(shè)計(jì)規(guī)模總庫容為150萬立方米，設(shè)計(jì)日處理生活垃圾59噸，設(shè)計(jì)日處理滲濾液20噸，設(shè)計(jì)服務(wù)年限10年。法定代表人：邵隆，注冊(cè)資本：1512萬元，企業(yè)類型：事業(yè)單位，公益一類，現(xiàn)有職工16人（含合同工11人）。地址：五大連池市至太平鄉(xiāng)通鄉(xiāng)公路9公里處。

2.五大連池市潤康建筑裝飾有限公司（以下簡(jiǎn)稱潤康裝飾公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91231182MA18W5P974，法定代表人：牛金霞，經(jīng)營范圍：建筑裝飾、市政道路工程建筑、水源及供水設(shè)施工程建筑；城市垃圾清掃服務(wù)；建筑工程機(jī)械與設(shè)備經(jīng)營租賃；普通貨物道路運(yùn)輸；五金建材、建筑用砂零售，注冊(cè)資金50萬元，成立日期：2015年10月28日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，地址：五大連池市國土資源局家屬樓西2半地下商服。

（二）施工項(xiàng)目情況

2023年7月25日，齊齊哈爾環(huán)保督察處到五大連池市城市生活垃圾處理站檢查，責(zé)成黑河市城市管理綜合執(zhí)法局下達(dá)了《關(guān)于對(duì)垃圾滲濾液處置問題加強(qiáng)督導(dǎo)的提示函》（黑市城管函〔2023〕185號(hào)），要求五大連池市于8月18日整改完畢。五大連池市委市政府高度重視，研究整改措施為購買應(yīng)急存儲(chǔ)罐，緩解滲濾液池極端天氣雨水多造成漲池外溢風(fēng)險(xiǎn)，完成環(huán)保督察處整改要求。

8月14日，五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局經(jīng)溝通協(xié)調(diào)，把原來污水處理廠閑置的8個(gè)玻璃鋼儲(chǔ)罐和2個(gè)長(zhǎng)方體鐵質(zhì)儲(chǔ)罐從花園農(nóng)場(chǎng)運(yùn)到垃圾處理站，準(zhǔn)備將滲濾液池中的滲濾液導(dǎo)入罐中臨時(shí)儲(chǔ)存，以防止?jié)B濾液池因降雨天氣造成外溢風(fēng)險(xiǎn)。

2023年7月25日，甲方五大連池市城市生活垃圾處理站與乙方五大連池市潤康建筑裝飾有限公司簽訂雇傭合同，雙方約定自2023年7月26日至8月31日，乙方潤康裝飾公司完成甲方垃圾處理站外包的垃圾堆體PE膜覆蓋、排水溝清理、滲濾液應(yīng)急處理等工作。施工項(xiàng)目總費(fèi)用1.236萬元。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.五大連池市城市生活垃圾處理站

五大連池市城市生活垃圾處理站法定代表人邵隆，固定工作人員5人，合同工11人，公益一類事業(yè)單位，對(duì)五大連池市潤康建筑裝飾有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未將施工作業(yè)納入單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理，簽訂的外包施工協(xié)議有單方面免責(zé)條款，疏于管理，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。

2.五大連池市潤康建筑裝飾有限公司

五大連池市潤康建筑裝飾有限公司固定工作人員只有3人，法定代表人牛金霞，實(shí)際負(fù)責(zé)人佐建國和財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人王曉美。公司未明確安全管理機(jī)構(gòu)、安全管理人員，實(shí)際負(fù)責(zé)人佐建國負(fù)責(zé)公司安全管理及其他工作。公司無《安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全教育培訓(xùn)制度》《特殊作業(yè)安全管理制度》等安全管理制度，未編制有限空間應(yīng)急救援預(yù)案，無安全教育培訓(xùn)記錄，作業(yè)前未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，缺乏防止和處理事故隱患及緊急情況的能力。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

8月23日午休期間，垃圾處理站工作人員還未上班。五大連池市潤康建筑裝飾有限公司召集8名工作人員中午不休息進(jìn)行工作。12時(shí)左右，公司負(fù)責(zé)人佐X安排4名工作人員（孫某、李X、胡XX、陳XX）從滲濾液池往罐里排放滲濾液，抽水泵開始排放后，佐建國負(fù)責(zé)看管，其余4人到旁邊房間（100米左右）吃飯。13時(shí)左右，佐XX回來吃飯，安排孫某、李X、胡XX、陳XX4人去存儲(chǔ)罐看濾液排放情況，防止外溢。13時(shí)40分左右，陳XX在罐上觀察罐內(nèi)情況時(shí)，因罐體積水濕滑，不慎從罐口落入罐中，吸入罐內(nèi)殘留有害氣體，造成昏迷，李X見狀急忙從罐口梯子下去營救，也昏迷過去。孫某急忙去房間找佐XX匯報(bào)情況，其間，胡XX也下入罐內(nèi)營救造成昏迷。佐XX和公司員工劉某、孫某來到罐上，佐XX執(zhí)意下罐去營救，劉某和孫某等人攔截不住，佐XX下罐后也昏迷過去。此時(shí)公司員工歷某也跑到罐體附近，剛剛來上班的垃圾處理站工作人員尚某等人發(fā)現(xiàn)情況立即給110、119、120打電話，向站副主任張某打電話報(bào)告，然后一起采用角磨機(jī)切口通風(fēng)，排水管抽液等措施開展?fàn)I救活動(dòng)。14時(shí)12分，消防救援力量到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。消防救援人員根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)偵查情況，向水箱內(nèi)機(jī)械加壓送風(fēng)稀釋有毒有害氣體，同時(shí)派戰(zhàn)斗員背負(fù)移動(dòng)供氣源和空氣呼吸器，深入水箱內(nèi)部使用繩索吊升進(jìn)行救援。14時(shí)21分左右，將2名被困者救出，移交至120醫(yī)護(hù)人員。14時(shí)37分，將另2名被困人員救出轉(zhuǎn)到救護(hù)車送至醫(yī)院。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

1.事故發(fā)生地點(diǎn)：位于垃圾處理站廠區(qū)堆料區(qū)旁邊臨時(shí)儲(chǔ)罐處。

圖1廠區(qū)范圍及事故點(diǎn)示意圖

圖2事故儲(chǔ)罐圖

圖3事故地點(diǎn)廠區(qū)布置示意圖

2.事故儲(chǔ)罐勘察情況

事故儲(chǔ)罐為長(zhǎng)12.7米、寬2.5米，高2.5米 ，容積100立方米的長(zhǎng)方形箱式儲(chǔ)罐。儲(chǔ)罐頂部有2個(gè)0.5米的正方形小罐口、1個(gè)1.3米的正方形大罐口。

圖4事故儲(chǔ)罐頂部照片

圖5事故儲(chǔ)罐罐口照片

圖6事故儲(chǔ)罐罐口內(nèi)部照片

3.技術(shù)鑒定和檢測(cè)檢驗(yàn)情況

（1）尸體鑒定情況：公安部門于2023年8月26日派專人專車去北京送檢。經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)檢驗(yàn)、技術(shù)鑒定等方法，結(jié)合公安部鑒定中心出具的檢驗(yàn)報(bào)告（公鑒定鑒字〔2023〕2085號(hào)）和大慶中環(huán)評(píng)價(jià)檢測(cè)有限公司出具的監(jiān)測(cè)報(bào)告[中檢（QW）字2023第08-085號(hào)]，確定陳X、李X、胡X、佐X4人為吸入有害氣體中毒導(dǎo)致窒息死亡。

（2）儲(chǔ)罐內(nèi)廢氣（空氣）、水質(zhì)監(jiān)測(cè)（化驗(yàn)）情況：

①技術(shù)組采樣過程情況

技術(shù)組對(duì)事故有直接關(guān)系的證據(jù)需要監(jiān)測(cè)鑒定（認(rèn)證）列出如下事項(xiàng)：1、垃圾處理站處理裝置上面氣體；2、垃圾處理站處理裝置下面氣體；3、垃圾處理站處理裝置旁氣體；4、垃圾處理站處理裝置滲濾液采樣口；5、調(diào)取場(chǎng)區(qū)監(jiān)控錄像。報(bào)調(diào)查組組長(zhǎng)同意，聯(lián)系有資質(zhì)的單位快速進(jìn)行鑒定認(rèn)證。

②監(jiān)測(cè)結(jié)果

據(jù)大慶中環(huán)評(píng)價(jià)檢測(cè)有限公司監(jiān)測(cè)結(jié)果：

硫化氫：安全極限值0.06mg/m3（上2.48mg/m3、下3.68mg/m3、旁0.179mg/m3）。

氨氣：安全極限值1.5mg/m3（上84.5mg/m3、下79.6mg/m3、旁1.57mg/m3）。

一氧化碳：安全極限值10mg/m3（上66.2mg/m3、下72.1mg/m3、旁7.9mg/m3）。

甲烷：（上70.5mg/m3、下63.6mg/m3、旁10.8mg/m3）。

相關(guān)氣體檢測(cè)結(jié)果均超出正常安全極限值。見大慶中環(huán)評(píng)價(jià)檢測(cè)有限公司監(jiān)測(cè)報(bào)告（正本）【報(bào)告編號(hào)：中檢（QW）字2023第08-085號(hào)】

圖7檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告

4.技術(shù)分析情況

據(jù)大慶中環(huán)評(píng)價(jià)檢測(cè)有限公司監(jiān)測(cè)結(jié)果，硫化氫氣體濃度限值為0.06mg/m3，生活垃圾處理站處理裝置上面氣體、下面氣體、裝置旁氣體濃度分別為2.48、3.68、0.179（mg/m3）；氨氣濃度限值為1.5mg/m3，生活垃圾處理站處理裝置上面氣體、下面氣體、裝置旁氣體濃度分別為84.5、79.6、1.57（mg/m3）；一氧化碳?xì)怏w濃度限值為10mg/m3，生活垃圾處理站處理裝置上面氣體、下面氣體、裝置旁氣體濃度分別為66.2、72.1、7.9（mg/m3）。存儲(chǔ)罐硫化氫、氨氣、一氧化碳等氣體均超出正常安全極限值，其中，大量吸入硫化氫氣體會(huì)造成呼吸衰竭而迅速地死亡；氨氣可以和血紅蛋白結(jié)合，降低血紅蛋白的攜氧能力，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧窒息而死；一氧化碳與血紅蛋白（Hb）具有極強(qiáng)親和力，極易造成人體缺氧，即所謂的一氧化碳中毒。

分析認(rèn)為:工人吸入過量有害氣體中毒造成人員嚴(yán)重缺氧窒息死亡。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.傷亡人員情況

本次事故共造成4人死亡，死亡人員信息：

①死者佐X，男，X7周歲，漢族，身份證號(hào)：232623XX0221121X。五大連池市潤康建筑裝飾有限公司負(fù)責(zé)人。

②死者李X，男，X9周歲，漢族，身份證號(hào)：231182XXX11070818。五大連池市潤康建筑裝飾有限公司工人。

③死者陳XX，男，X9周歲，漢族，身份證號(hào)：232623XXX02213134。五大連池市潤康建筑裝飾有限公司工人。

④死者胡XX，男，X1周歲，漢族，身份證號(hào)：232623XXX1028101X。五大連池市潤康建筑裝飾有限公司工人。

2、事故直接經(jīng)濟(jì)損失

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失為297萬元（不含事故罰款）。

（七）事故發(fā)生地點(diǎn)及當(dāng)天天氣情況

事故發(fā)生地點(diǎn)：五大連池市城市生活垃圾處理站廠區(qū)內(nèi)，北緯48度30分22秒、東經(jīng)126度2分30秒。天氣情況：五大連池市（08時(shí)至14時(shí)）陰，西南風(fēng)1-2級(jí)，氣溫：12-23℃，濕度：58%，氣壓981hPA。

二、事故應(yīng)急處置和應(yīng)急評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

8月23日13時(shí)50分左右，五大連池市城市生活垃圾處理站工作人員到崗上班時(shí)，發(fā)現(xiàn)第三方施工作業(yè)人員有人掉入滲濾液應(yīng)急儲(chǔ)存罐中，五大連池市城市生活垃圾處理站立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，由垃圾處理站機(jī)械作業(yè)組長(zhǎng)尚春成立即報(bào)警119、李元成報(bào)警120，110，隨后組織其他職工參與到救援中。

14時(shí)左右，尚春成電話報(bào)告垃圾處理站副主任張鵬健，張鵬健隨后電話報(bào)告垃圾處理站主任邵隆。邵隆接到電話后，同步報(bào)告五大連池市綜合管理執(zhí)法局主要負(fù)責(zé)人王殿佳和五大連池市政府分管副市長(zhǎng)孫寶柱，隨后趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。

14時(shí)21分，五大連池市常務(wù)副市長(zhǎng)王洪江接到報(bào)告后與五大連池市應(yīng)急管理局向五大連池市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，同時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故處置，在趕赴現(xiàn)場(chǎng)途中要求應(yīng)急部門根據(jù)規(guī)定啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

15時(shí)20分，五大連池市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)聶巖向黑河市應(yīng)急指揮中心電話報(bào)告事故信息。15時(shí)50分，五大連池市委市政府向黑河市委市政府初報(bào)事故。16時(shí)42分，五大連池市應(yīng)急指揮中心向黑河市應(yīng)急指揮中心報(bào)告事故初報(bào)。黑河市應(yīng)急指揮中心分別于16時(shí)52分、19時(shí)30分和20時(shí)48分通過應(yīng)急指揮綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)向黑龍江省應(yīng)急指揮中心報(bào)告事故具體情況及續(xù)報(bào)信息。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

8月23日13時(shí)53分，五大連池市消防救援大隊(duì)接到報(bào)警：五大連池市建設(shè)鄉(xiāng)城市垃圾處理站有人被困垃圾站水箱內(nèi)。五大連池市消防救援大隊(duì)立即調(diào)派勤儉路消防救援站出動(dòng)3輛消防車、15名消防救援人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)。五大連池市消防救援大隊(duì)教導(dǎo)員董泳志隨警出動(dòng)，并立即啟動(dòng)救援預(yù)案，通知醫(yī)療、公安部門等預(yù)案成員單位到場(chǎng)協(xié)同處置。14時(shí)12分，消防救援力量到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)偵察，現(xiàn)場(chǎng)為4名施工人員被困水箱內(nèi)部，消防救援人員根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)偵察情況，立即向水箱內(nèi)機(jī)械加壓送風(fēng)稀釋有毒有害氣體，同時(shí)派戰(zhàn)斗員背負(fù)移動(dòng)供氣源和空氣呼吸器，深入水箱內(nèi)部使用繩索吊升進(jìn)行救援。14時(shí)21分左右，將2名被困者救出，移交至120醫(yī)護(hù)人員。14時(shí)37分，將另2名被困人員救出轉(zhuǎn)到救護(hù)車送至醫(yī)院。

14時(shí)30分左右五大連池市政府副市長(zhǎng)王洪江到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后要求，一是迅速救援被困人員，同時(shí)聯(lián)系醫(yī)院開通綠色通道，對(duì)傷員進(jìn)行緊急救治；二是公安、應(yīng)急、綜合執(zhí)法等部門要做好現(xiàn)場(chǎng)處置，防止次生事故發(fā)生，同時(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作，以便后續(xù)調(diào)查取證；三是綜合執(zhí)法局要迅速查明事故原因及相關(guān)信息；四是市委辦公室、市政府辦公室要迅速梳理相關(guān)情況，做好信息上報(bào)工作。14時(shí)40分，救援工作結(jié)束。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

五大連池市第一人民醫(yī)院接到事故求救后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)傷員人數(shù)，第一時(shí)間組織4輛120救護(hù)車及相關(guān)急診急救人員前往事故地點(diǎn)，通知五大連池市第一人民醫(yī)院急診科所有醫(yī)護(hù)人員和內(nèi)科、急診等18名醫(yī)護(hù)人員做好接診準(zhǔn)備，開通綠色通道，每名傷員確定1名醫(yī)生1名護(hù)士負(fù)責(zé)診療，共收治入院4人，8月24日16時(shí)15分左右李巖救治無效死亡，8月24日16時(shí)30分左右陳鐵良救治無效死亡。

事故發(fā)生后，五大連池市委市政府立即組成善后處置組，安排專人一對(duì)一包保負(fù)責(zé)，主動(dòng)、耐心、周到做好亡者善后和家屬服務(wù)保障、情緒安撫疏導(dǎo)等工作。工作人員第一時(shí)間開展安撫工作，完成善后處置。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，五大連池市委市政府及相關(guān)部門應(yīng)急救援行動(dòng)迅速，報(bào)送信息規(guī)范，應(yīng)急處置及時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理有效，善后處置和輿情管控得當(dāng)，沒有造成不良社會(huì)影響和負(fù)面輿情。

三、事故原因分析

（一）直接原因

施工隊(duì)違規(guī)操作，未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，工人在未佩戴任何安全防護(hù)裝備，未充分考慮到罐體積水濕滑情況下，違章操作不慎落入罐中，吸入過量有害氣體中毒暈倒，其他3名工人在沒有采取相應(yīng)防護(hù)措施的情況下陸續(xù)進(jìn)入罐內(nèi)盲目施救，吸入過量有害氣體中毒導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（二）間接原因

1.五大連池市潤康建筑裝飾有限公司，對(duì)有限空間作業(yè)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠，未對(duì)施工人員開展作業(yè)前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

2.五大連池市城市生活垃圾處理站，未與項(xiàng)目承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未約定各自安全管理職責(zé)，“以包代管”管理缺位。

3.五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局，行業(yè)監(jiān)管責(zé)任未能壓實(shí)對(duì)下屬單位安全監(jiān)管工作失之于寬、失之于軟，實(shí)際監(jiān)管能力不足。

4.五大連池市人民政府，屬地監(jiān)管責(zé)任不夠嚴(yán)實(shí)。安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)不夠強(qiáng)，責(zé)任傳導(dǎo)落實(shí)不到位，協(xié)調(diào)機(jī)制不健全。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位

1.五大連池市城市生活垃圾處理站。事故單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)[]，對(duì)外包工程承包單位管理不到位，未將施工作業(yè)情況納入單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理，簽訂的外包施工協(xié)議有單方面免責(zé)條款，安全管理責(zé)任意識(shí)淡薄，對(duì)有限空間作業(yè)存在危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不到位，未按照《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（DB23/T 1791-2016）相關(guān)要求[]向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施，未為操作人員配備有毒有害氣體檢測(cè)設(shè)備和防護(hù)用具，未有效履行安全生產(chǎn)有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理責(zé)任。

2.五大連池市潤康建筑裝飾有限公司。企業(yè)實(shí)際負(fù)責(zé)人對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，防范措施落實(shí)不到位，未建立安全生產(chǎn)相關(guān)責(zé)任制度，安全培訓(xùn)不到位、操作規(guī)程落實(shí)不到位；單位職工安全知識(shí)缺乏，安全防范意識(shí)淡??；負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員違反操作規(guī)程進(jìn)行盲目施救，導(dǎo)致事故危害擴(kuò)大。

（二）行業(yè)監(jiān)管部門

1.五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局作為垃圾處理站行業(yè)管理部門，未認(rèn)真履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)垃圾處理站存在的上級(jí)文件精神落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，安全教育培訓(xùn)、指導(dǎo)和開展安全檢查未達(dá)到有效效果，未能及時(shí)督查整改；對(duì)有限空間安全監(jiān)管工作重視不夠，對(duì)有限空間作業(yè)過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)危害性認(rèn)識(shí)不足，未有效督促垃圾處理站排查安全隱患和管理漏洞；對(duì)《關(guān)于進(jìn)一步做好有限空間作業(yè)安全工作的提示函》和有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范要求工作落實(shí)不到位。

2.黑河市城市管理綜合執(zhí)法局

作為行業(yè)主管上級(jí)部門，對(duì)縣（市、區(qū)）部門安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)不到位，未壓實(shí)落靠安全生產(chǎn)相關(guān)職責(zé)。

（三）地方政府存在的主要問題

五大連池市政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)理念不夠牢固，安全工作抓得還不夠細(xì)致科學(xué)，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不夠徹底，統(tǒng)籌推進(jìn)安全生產(chǎn)社會(huì)化服務(wù)體系建設(shè)、誠信體系建設(shè)和教育培訓(xùn)等工作還不全面到位。安全生產(chǎn)管理責(zé)任意識(shí)不夠強(qiáng)，督促監(jiān)管部門監(jiān)管履職的力度不夠。

五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員處理建議

1.陳XX：五大連池市潤康建筑裝飾有限公司臨時(shí)雇用工人，個(gè)人安全防范意識(shí)淡薄，違反安全管理制度、崗位責(zé)任制和操作規(guī)程進(jìn)行有限空間相關(guān)作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條[]之規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2.李X：五大連池市潤康建筑裝飾有限公司臨時(shí)雇用工人，個(gè)人安全防范意識(shí)淡薄，在沒有采取相應(yīng)安全防護(hù)的情況下進(jìn)入罐內(nèi)盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

3.胡XX：五大連池市潤康建筑裝飾有限公司臨時(shí)雇用工人，個(gè)人安全防范意識(shí)淡薄，在沒有采取相應(yīng)安全防護(hù)的情況下進(jìn)入罐內(nèi)盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

4.佐XX：五大連池市潤康建筑裝飾有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，個(gè)人安全防范意識(shí)淡薄，對(duì)員工安全培訓(xùn)不到位，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)。違反安全管理制度、崗位責(zé)任制和操作規(guī)程，未給員工配備有效勞動(dòng)防護(hù)用品，事故發(fā)生時(shí)未按規(guī)定做好防護(hù)，盲目組織施救，導(dǎo)致事故危害擴(kuò)大。應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

5、牛XX：五大連池市潤康建筑裝飾有限公司法定代表人，實(shí)際不參與該企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營日?；顒?dòng)，不是本單位工作的決策者和決定者，企業(yè)的全部工作實(shí)際由佐建國全權(quán)負(fù)責(zé)。建議不予追究責(zé)任。

6.張XX：五大連池市城市生活垃圾處理站主任助理，負(fù)責(zé)本單位的安全生產(chǎn)工作。此次事故中存在未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)、組織隱患排查、安全培訓(xùn)教育等工作，對(duì)從業(yè)人員違章作業(yè)，違反操作規(guī)程未進(jìn)行有效監(jiān)管，單位安全管理存在漏洞等問題。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二、五、六項(xiàng)[]規(guī)定，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[]之規(guī)定，建議：一是由五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局撤銷安全員職務(wù)，并由應(yīng)急管理部門處以上一年年收入30%罰款的行政處罰。二是相關(guān)問題移送紀(jì)委監(jiān)委處理。

7.邵X：五大連池市城市生活垃圾處理站主任。負(fù)責(zé)本單位的全面工作。此次事故中存在未有效履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，安全管理知識(shí)缺乏、安全防范意識(shí)淡薄、隱患排查組織實(shí)施不到位、安全培訓(xùn)組織實(shí)施不到位，對(duì)有限空間作業(yè)存在危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不到位、進(jìn)入有限空間作業(yè)審批不規(guī)范，未及時(shí)有效消除單位從業(yè)人員違章作業(yè)行為等問題。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項(xiàng)、第五項(xiàng)[]規(guī)定，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款[]、第九十五條第二項(xiàng)[]之規(guī)定，建議：一是由五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局免去邵隆垃圾處理站主任職務(wù)，并由應(yīng)急管理部門處以上一年年收入60%罰款的行政處罰。二是相關(guān)問題移送紀(jì)委監(jiān)委處理。

8.劉X：五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局副局長(zhǎng)，分管垃圾處理站工作。此次事故中存在未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未進(jìn)行有效指導(dǎo)、監(jiān)管和開展安全檢查，未有效督促排查有限空間作業(yè)安全隱患等問題，應(yīng)負(fù)主管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議相關(guān)問題移送紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。

9.薛XX：五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局副局長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作。此次事故中存在對(duì)分管單位落實(shí)主體責(zé)任指導(dǎo)、監(jiān)管和檢查不到位，對(duì)垃圾處理站安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，安全培訓(xùn)、安全隱患排查不規(guī)范等問題督查不到位，未有效督促排查有限空間作業(yè)安全隱患等問題，應(yīng)負(fù)分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議相關(guān)問題移送紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。

10.王XX：五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)單位全面工作。此次事故中存在對(duì)本單位安全管理責(zé)任制度落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理體系建設(shè)問題未能及時(shí)解決，對(duì)直屬單位安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位等問題，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議相關(guān)問題移送紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。

11.孫XX：五大連池市人民政府副市長(zhǎng)，分管五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局，此次事件中存在對(duì)分管行業(yè)安全生產(chǎn)工作管理不到位的問題。應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議相關(guān)問題移送紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。

（二）對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位的處理建議

五大連池市城市生活垃圾處理站

建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第二項(xiàng)[]之規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行罰款的行政處罰。向五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局作出深刻檢討。

（三）其他處理建議

建議五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局立即調(diào)整五大連池市城市垃圾處理站領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)，健全完善管理體系，向五大連池市人民政府作深刻檢查。建議五大連池市人民政府對(duì)五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局進(jìn)行警示約談。五大連池市人民政府向黑河市人民政府作出書面檢查檢討。建議黑河市城市管理綜合執(zhí)法局向黑河市人民政府作出書面檢討反思。

六、事故防范措施建議

（一）五大連池市城市生活垃圾處理站

一是要加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)。要建立健全安全教育

培訓(xùn)制度，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位責(zé)任制和操作規(guī)程，掌握操作技能和應(yīng)急處置措施，特別是對(duì)從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專門安全培訓(xùn)，作業(yè)前必須進(jìn)行嚴(yán)格審批和安全告知，確保作業(yè)人員熟悉有限空間安全風(fēng)險(xiǎn)和易發(fā)生事故的隱患常識(shí)，掌握有限空間安全知識(shí)、作業(yè)規(guī)范和應(yīng)急措施。二是要加強(qiáng)對(duì)施工、外包單位安全管理。要將外包施工單位作業(yè)情況納入單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理，簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全監(jiān)督檢查與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。三是要加強(qiáng)安全管理制度建設(shè)與落實(shí)。要建立健全有限空間作業(yè)管理制度，制定和完善應(yīng)急預(yù)案，確保預(yù)案能用、管用、好用，做到應(yīng)急管理工作規(guī)范化、制度化、常態(tài)化；嚴(yán)格履行有限空間作業(yè)審批制度，開展風(fēng)險(xiǎn)診斷檢測(cè)，配備防中毒等防護(hù)裝備和應(yīng)急救援設(shè)備，采取強(qiáng)制通風(fēng)措施；要強(qiáng)化作業(yè)過程安全管控，健全完善監(jiān)控監(jiān)測(cè)設(shè)備設(shè)施，開展全過程監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格按照《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》的規(guī)定進(jìn)行有限空間相關(guān)作業(yè)，杜絕事故的發(fā)生。

（二）五大連池市城市管理綜合執(zhí)法局

一是要以本起事故為教訓(xùn)，舉一反三。要定期開展生產(chǎn)安全事故隱患的全面排查治理工作，尤其要對(duì)有限空間作業(yè)管理，持續(xù)深入開展專項(xiàng)整治工作，推動(dòng)本行業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營單位完善有限空間安全生產(chǎn)作業(yè)制度、崗位責(zé)任制和規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行；督促企業(yè)在開展有限空間作業(yè)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)安全規(guī)定要求，必須嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)與救援同時(shí)開展的工作要求，用最嚴(yán)格的審批制度，強(qiáng)化有限空間作業(yè)管理；全面摸清本部門（行業(yè)）、企業(yè)有限空間的底數(shù)和情況，健全有限空間作業(yè)管理制度，涉及檢查、清理和檢維修作業(yè)時(shí)，必須提前制定作業(yè)方案，嚴(yán)格落實(shí)審批手續(xù)。二是要健全完善落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。依法建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配齊安全生產(chǎn)管理人員，支持安全管理機(jī)構(gòu)工作，建立獎(jiǎng)懲制度；堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示精神，進(jìn)一步健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化各部門安全生產(chǎn)職責(zé)，落實(shí)一崗雙責(zé)制度；要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則以及《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》的要求，厘清、明確部門與部門之間、部門與企業(yè)安全生產(chǎn)職責(zé)，完善機(jī)制，堵塞漏洞，建立科學(xué)合理的考核問責(zé)機(jī)制，確保安全生產(chǎn)紅線不可觸碰。三是要推動(dòng)企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)全過程管理制度。要嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，推動(dòng)企業(yè)法定代表人和實(shí)際控制人必須嚴(yán)格履行第一責(zé)任人職責(zé)，細(xì)化履職行為，明確安全監(jiān)管職責(zé)分工，嚴(yán)防失控漏管；安全管理人員、重點(diǎn)崗位、班組和一線從業(yè)人員要嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守崗位責(zé)任制和安全操作規(guī)程；督促企業(yè)加強(qiáng)全員、全過程、全方位安全生產(chǎn)管理，做到安全責(zé)任、安全管理、安全投入、安全培訓(xùn)、應(yīng)急救援“五到位”；生產(chǎn)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)要在崗在位、盯守現(xiàn)場(chǎng)，確保安全。

（三）五大連池市人民政府

要組織本地行業(yè)領(lǐng)域各生產(chǎn)經(jīng)營單位對(duì)有限空間作業(yè)情況進(jìn)行全面排查，對(duì)有限空間作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，全面登記造冊(cè)，建立有限空間作業(yè)管理臺(tái)賬，準(zhǔn)確掌握每一個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營單位有限空間作業(yè)數(shù)量、位置、危險(xiǎn)有害因素。同時(shí)強(qiáng)化有限空間作業(yè)預(yù)案管理，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)綜合應(yīng)急預(yù)案、專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、現(xiàn)場(chǎng)處置方案的制定和演練，不斷提升科學(xué)性、實(shí)用性、針對(duì)性。要結(jié)合“兩項(xiàng)行動(dòng)”，采取專項(xiàng)執(zhí)法、聯(lián)合執(zhí)法、隨機(jī)抽查、明查暗訪等形式，持續(xù)開展有限空間安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，進(jìn)一步加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理的執(zhí)法檢查，確保有限空間企業(yè)全覆蓋，堅(jiān)決整治有限空間作業(yè)環(huán)節(jié)存在的突出問題，依法依規(guī)嚴(yán)厲打擊、從重查處違反有限空間作業(yè)規(guī)程作業(yè)行為，采取約談、通報(bào)、函告、曝光、行政處罰等手段，擴(kuò)大執(zhí)法影響，產(chǎn)生輻射效應(yīng)，倒逼企業(yè)落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理主體責(zé)任。

（四）黑河市城市管理綜合執(zhí)法局

要結(jié)合“兩項(xiàng)行動(dòng)”，采取專項(xiàng)執(zhí)法、聯(lián)合執(zhí)法、隨機(jī)抽查、明查暗訪等形式，持續(xù)開展有限空間安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，進(jìn)一步加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理的執(zhí)法檢查，確保有限空間企業(yè)全覆蓋，堅(jiān)決整治有限空間作業(yè)環(huán)節(jié)存在的突出問題，依法依規(guī)嚴(yán)厲打擊、查處違反有限空間作業(yè)規(guī)程作業(yè)行為，采取函告建議、媒體曝光、行政處罰等手段，擴(kuò)大執(zhí)法影響，倒逼企業(yè)落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理主體責(zé)任。要堅(jiān)持安全生產(chǎn)警鐘長(zhǎng)鳴，組織本行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)開展有限空間作業(yè)專題安全培訓(xùn)，指導(dǎo)監(jiān)督本行業(yè)將《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》《有限空間作業(yè)事故安全施救指南》《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（DB23/T1791-2016）等要求納入培訓(xùn)內(nèi)容，開展有針對(duì)性的有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、安全施救知識(shí)、應(yīng)急救援裝備使用和應(yīng)急救援技能等教育培訓(xùn)，確保有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員和救援人員了解和掌握危險(xiǎn)有害因素和安全防范措施，提高安全作業(yè)和救援能力，落實(shí)“一防、二檢、三全程”要求。強(qiáng)化有限空間作業(yè)預(yù)案管理，加強(qiáng)綜合應(yīng)急預(yù)案、專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、現(xiàn)場(chǎng)處置方案的制定和演練，提升科學(xué)性、實(shí)用性、針對(duì)性。

五大連池市垃圾填埋場(chǎng)8?23”事故調(diào)查組

2023年10月21日