遼陽宏偉宏潤環(huán)保科技有限公司“6·20”一般中毒窒息事故調(diào)查報告

近日，遼寧省遼陽市應(yīng)急管理局公布《遼陽宏偉宏潤環(huán)保科技有限公司“6·20”一般中毒窒息事故調(diào)查報告》，事故造成2名工人死亡，1名工人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失241.3萬元。

2023年6月20日，宏偉區(qū)曙光鎮(zhèn)小打白新村8號樓東側(cè)20米處，遼陽宏潤環(huán)?？萍加邢薰臼兰o(jì)陽光一體化泵站工人在檢維修水泵過程中發(fā)生一起一般中毒窒息事故，造成2名工人死亡，1名工人受傷。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失241.3萬元。

事故調(diào)查組認(rèn)定，遼陽宏潤環(huán)?？萍加邢薰臼兰o(jì)陽光一體化泵站“6·20”一般中毒窒息事故，是一起因違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

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“6·20”一般中毒窒息事故調(diào)查報告

2023年6月20日，宏偉區(qū)曙光鎮(zhèn)小打白新村8號樓東側(cè)20米處，遼陽宏潤環(huán)?？萍加邢薰臼兰o(jì)陽光一體化泵站工人在檢維修水泵過程中發(fā)生一起一般中毒窒息事故，造成2名工人死亡，1名工人受傷。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失241.3萬元。

事故發(fā)生后，省、市黨委政府高度重視。6月20日，市委書記白英、市長郭云峰第一時間作出重要批示，要求抓緊救治作業(yè)人員，確保生命安全，查明原因，立即整改，消除隱患，做好后續(xù)處置工作。副省長姜有為批示要求，全力搶救傷者，嚴(yán)肅查處事故。6月21日，市安委會對本起事故進(jìn)行掛牌督辦，7月7日根據(jù)省安委辦要求遼陽市對該起事故提級辦理。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）規(guī)定，2023年6月20日宏偉區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，公安局宏偉分局、區(qū)總工會、區(qū)住建局、曙光鎮(zhèn)人民政府和相關(guān)方面專家組成的遼陽宏潤環(huán)?？萍加邢薰尽?·20”一般中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），同時邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。區(qū)紀(jì)委監(jiān)委成立責(zé)任追究審查調(diào)查組（以下簡稱審查調(diào)查組），依規(guī)依紀(jì)依法對相關(guān)責(zé)任人員開展追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查工作，7月7日按照省安委辦要求成立遼陽市事故調(diào)查小組調(diào)查此事故，遼陽市事故調(diào)查組將宏偉區(qū)事故調(diào)查組吸納到市級調(diào)查組開展工作。

事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實省、市領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神，堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、取樣檢測、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家論證等，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)以及事故企業(yè)和相關(guān)人員的責(zé)任，查明了相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了事故整改和防范措施建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，遼陽宏潤環(huán)?？萍加邢薰臼兰o(jì)陽光一體化泵站“6·20”一般中毒窒息事故，是一起因違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1．事故發(fā)生單位概況

遼陽宏潤環(huán)保科技有限公司（以下簡稱宏潤公司），成立于2021年6月21日，公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人、董事長、經(jīng)理吳*（2022年9月至今），注冊資本9,000萬元，統(tǒng)一社會信用代碼為9121**********E25P，登記住所遼陽市宏偉區(qū)南翠路9號，辦公地址宏偉區(qū)大打白狐村建材路東(遼陽市宏偉區(qū)污水處理廠院內(nèi))，經(jīng)營范圍包括許可項目：房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項目工程總承包，各類工程建設(shè)活動，林木種子生產(chǎn)經(jīng)營，道路貨物運輸（不含危險貨物）；一般項目：污水處理及其再生利用，技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣，市政設(shè)施管理，機(jī)械設(shè)備租賃，土地整治服務(wù)。持有《排污許可證》（9121**************001Q）。

宏潤公司為宏偉區(qū)城建管理中心下屬國有企業(yè)，股東為遼陽市宏偉區(qū)污水處理有限公司，資產(chǎn)3.98億元，現(xiàn)有員工75人，公司實行董事會、監(jiān)事會制度（董事會3人，監(jiān)事會3人），現(xiàn)設(shè)有生產(chǎn)運行部、行政綜合部、經(jīng)營工程部，實際運營管理1座污水處理廠、1座污水處理站、7座污水提升泵站、6座一體化泵站，公司主營業(yè)務(wù)是污水處理及再生利用。

2．相關(guān)單位概況

（1）宏偉區(qū)污水處理有限公司

該公司前身為遼陽市宏偉區(qū)污水處理廠，成立于2007年4月28日，為宏偉區(qū)城建管理中心（公服中心，后并入?yún)^(qū)住建局）下屬國有企業(yè)，2017年公司制改革時改制為遼陽市宏偉區(qū)污水處理有限公司，注冊地址遼陽市宏偉區(qū)文圣路295號，辦公地址宏偉區(qū)大打白狐村建材路東，公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人、董事長、經(jīng)理吳迪（2022年9月至今），統(tǒng)一社會信用代碼為9121**********48XU，注冊資本8,400萬元，經(jīng)營范圍包括處理城市污水、工業(yè)污水。公司實行董事會、監(jiān)事會制度（董事會3人，監(jiān)事會3人）。2021年6月，宏偉區(qū)新開河相關(guān)污水處理廠經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓PPP項目啟動后，公司董事會、監(jiān)事會下沉至宏潤公司，負(fù)責(zé)宏潤公司運營管理。

（2）宏偉區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局水環(huán)境綜合治理辦公室（以下簡稱區(qū)水環(huán)境辦）

2017年4月，為徹底治理轄區(qū)內(nèi)水環(huán)境現(xiàn)狀，解決水質(zhì)存在的問題，確保水質(zhì)達(dá)標(biāo)排放，宏偉區(qū)政府成立了區(qū)水環(huán)境綜合治理工程領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室即區(qū)水環(huán)境辦，工作職責(zé)是籌備、組織、實施新開河治理相關(guān)工程建設(shè)，2021年6月，宏偉區(qū)新開河相關(guān)污水處理廠經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓PPP項目啟動后，職能轉(zhuǎn)變?yōu)榇砗陚^(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局履行項目實施機(jī)構(gòu)職責(zé)，監(jiān)管宏潤公司生產(chǎn)運營活動。

（二）宏偉區(qū)新開河污水處理廠經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓PPP項目情況

2021年6月，為治理宏偉區(qū)轄區(qū)水環(huán)境現(xiàn)狀，宏偉區(qū)政府啟動了新開河相關(guān)污水處理廠經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓PPP項目，項目實施機(jī)構(gòu)為宏偉區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局（區(qū)水環(huán)境辦負(fù)責(zé)具體實施），宏偉區(qū)污水處理有限公司作為社會資本方出資8,000萬元，取得了宏偉區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局組織新建的污水處理廠、污水處理站、污水管網(wǎng)、一體化泵站以及區(qū)城建中心位于城區(qū)的污水提升泵站、一體化污水泵站等市政設(shè)施資產(chǎn)的25年運營權(quán)。項目資產(chǎn)于2021年11月移交。宏偉區(qū)污水處理有限公司出資組建項目運營公司（即宏潤公司）。2021年6月22日，宏偉區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、宏偉區(qū)污水處理有限公司、遼陽宏潤環(huán)保科技有限公司簽訂《宏偉區(qū)新開河相關(guān)污水處理廠經(jīng)營權(quán)承繼協(xié)議》，由宏潤公司承繼宏偉區(qū)污水處理有限公司的項目及資產(chǎn)運營權(quán)，負(fù)責(zé)宏偉區(qū)城區(qū)部分生活污水處理工作。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

宏潤公司主體責(zé)任落實不到位。疏于安全管理，安全生產(chǎn)投入不足，隱患排查治理不到位；安全管理制度不健全，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡??；對受限空間作業(yè)安全風(fēng)險辨識不清，管理不嚴(yán)。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年6月19日，宏潤公司負(fù)責(zé)運營的宏偉區(qū)世紀(jì)陽光一體化污水提升泵站發(fā)生故障。6月20日上午，該公司派出由檢修班長、泵站站長周*負(fù)責(zé)的四人檢維修隊伍對該泵站進(jìn)行檢維修作業(yè)，7時20分許，周*首先到達(dá)現(xiàn)場作準(zhǔn)備工作，8時20分許，王*偉開車?yán)と藭r*財、許*偉及工具、材料到達(dá)現(xiàn)場并開始搭設(shè)工作架，9時0分許，時立財由于沒有佩戴任何防護(hù)用品下井作業(yè)，被井內(nèi)的有毒有害氣體熏嗆，導(dǎo)致其在泵井下昏迷，王*偉和許*偉在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下先后盲目下井施救，導(dǎo)致二人在井下昏迷（時*財和王*偉倒臥在水面，許*偉靠在井壁上）。9時13分許，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人周*撥打119和110報警電話，附近村民幫助撥打120急救電話。9時23分許宏偉消防救援大隊到達(dá)現(xiàn)場后將3人救出，許*偉被120急救人員送至市急救中心后轉(zhuǎn)院至市三院救治，目前生命體征正常；時*財和王*偉被120急救車送至遼化醫(yī)院搶救，因搶救無效，分別于13時20分許和14時29分許宣告死亡。

（五）事故現(xiàn)場情況

１．事故現(xiàn)場位置

事故現(xiàn)場位于宏偉區(qū)曙光鎮(zhèn)小打白新村8號樓東20米綠化帶內(nèi)（圖1）。

圖1 事故現(xiàn)場方位圖

２．世紀(jì)陽光一體化泵站建筑情況

事故泵站建筑為地上、地下各一層，地上建筑為長方形細(xì)石混凝土保護(hù)層，厚度70cm，東西長5m，南北寬3.8m，面積19m2，周圍有金屬圍欄，南側(cè)設(shè)有一金屬柵欄門，圍欄內(nèi)西北角設(shè)置高度為2m的控制柜（距井蓋最近距離1m），井口在中間位置，井口上方搭有金屬工作架（高約2m），工作架中間橫梁上掛有2個倒鏈（手拉葫蘆）（見圖2）。

圖2 地面建筑

井口直徑850mm，井深5m，井內(nèi)直徑2.2m，井內(nèi)有2個潛水泵（耦合泵，兩側(cè)有上下滑道），井壁東側(cè)有金屬梯子（見圖３、圖４）。

圖3 井內(nèi)建筑設(shè)計圖

圖4 井內(nèi)勘察錄象截圖

３．現(xiàn)場設(shè)施設(shè)備及安全防護(hù)用品情況

事故現(xiàn)場未設(shè)置有限空間作業(yè)標(biāo)志標(biāo)識等警示設(shè)施，未發(fā)現(xiàn)用于通風(fēng)、氣體檢測、隔絕式呼吸、防墜落等有限空間作業(yè)的安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施。作業(yè)時現(xiàn)場負(fù)責(zé)人周飛及工人時立財、王勝偉、許廣偉均未配戴任何勞動防護(hù)用品。

４．人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成2人死亡、1人受傷。死者時*財，男，59歲，戶籍地址*********；死者王*偉，男，53歲，戶籍地址********；傷者許*偉，男，65歲，戶籍地址********。

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721-1986），經(jīng)核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失為241.3萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

9時13分許，作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人周*向110指揮中心報警。宏偉公安分局接到市公安局110報警臺指令后，立即組織分局巡特警大隊、指揮中心、國保大隊、網(wǎng)安大隊、刑警大隊及曙光派出所等部門8臺警車30名警力，于9時19分許到達(dá)事故現(xiàn)場。

9時15分許，周*向119指揮中心報警。宏偉消防救援大隊接到支隊指揮中心通知，立即調(diào)派朝陽大街消防救援站3輛消防救援車15名消防救援人員，于9時23分許到達(dá)事故現(xiàn)場。

9時16分許，附近村民向120指揮中心報警。9時23分許，遼化醫(yī)院、市急救中心120急救車陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場。

9時16分許，周*向宏潤公司領(lǐng)導(dǎo)報告，9時23分許，宏潤公司董事長吳*等公司主要領(lǐng)導(dǎo)陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場參與救援。

9時20分許，宏潤公司董事長向區(qū)水環(huán)境辦報告事故，區(qū)水環(huán)境辦隨即向分管副區(qū)長報告，并會同副區(qū)長、區(qū)長于9時45分許趕到事故現(xiàn)場。區(qū)長現(xiàn)場指令啟動《宏偉區(qū)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》Ⅵ級響應(yīng)。

9時39分許，區(qū)應(yīng)急局接到電話報告。9時45分許，區(qū)應(yīng)急局主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員到達(dá)事故現(xiàn)場。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

9時10分許，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人周*發(fā)現(xiàn)時*財進(jìn)入井下馬上趴在井口喊他上來，時*財聽到后沿著梯子向上爬，爬到二層格柵（距地面較近的為一層格柵，深處是二層格柵）的時候墜落井下，這時王*偉和許*偉，相繼下井救人。下井時3人均未采取任何防護(hù)措施。

9時23分至9時59分許，公安局宏偉分局巡特警大隊、指揮中心、國保大隊、網(wǎng)安大隊、刑警大隊及曙光派出所、宏偉消防救援大隊朝陽大街消防救援站、宏潤公司、遼化醫(yī)院、市急救中心、區(qū)應(yīng)急局各救援力量陸續(xù)抵達(dá)現(xiàn)場，開展現(xiàn)場警戒、現(xiàn)場搜救、傷員搶救、信息報送等應(yīng)急處置工作。

9時29分許，許*偉被救出，至9時41分許，王*偉和時*財先后被救出，現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員對三人采取急救措施后，將許*偉拉到市急救中心救治，將王*偉和時*財拉到遼化醫(yī)院搶救。經(jīng)搶救無效，時*財和王*偉分別于13時20分許和14時29分許宣告死亡。

接到事故報告后，宏偉區(qū)政府立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場統(tǒng)一調(diào)度指揮，全面開展應(yīng)急處置工作，第一時間做好善后安撫和輿情管控工作，并指示開展類似作業(yè)情況排查，防止事故發(fā)生。

（三）善后處理情況

傷者許*偉尚在醫(yī)院治療。遇難人員王*偉理賠工作結(jié)束，尸檢完成，遺體已火化；時*財?shù)睦碣r工作正在洽談中，尚未尸檢，遺體在殯儀館寄存。事故未造成不良社會影響。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，宏潤公司董事長及相關(guān)人員立即趕到現(xiàn)場參與施救，宏偉區(qū)政府立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，統(tǒng)籌施救、穩(wěn)妥處置，全力做好醫(yī)療救治、輿情管控、善后安撫等工作，分工明確，救援措施得當(dāng)。

三、事故原因分析

事故調(diào)查組經(jīng)實地勘察和專家論證，認(rèn)定事故的直接原因是：宏潤公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《城鄉(xiāng)排水工程項目規(guī)范》（GB55027-2022）、《城鎮(zhèn)排水管渠與泵站運行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》(CJJ68-2016)[]開展有限空間（下井）作業(yè)。由于污水井水泵間內(nèi)含有超量的硫化氫有毒氣體，導(dǎo)致時立財進(jìn)入井下作業(yè)時因中毒昏迷倒臥水面，王勝偉和許廣偉在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下盲目下井施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。

（一）直接原因分析

１．作業(yè)場所硫化氫氣體濃度嚴(yán)重超標(biāo)

事發(fā)污水井提升泵間底部沉積污水中含有硫化物、硫酸鹽等在一定的濃度、溫度、濕度、酸性和缺氧條件下，經(jīng)厭氧性微生物發(fā)酵，有機(jī)物質(zhì)會腐爛分解而產(chǎn)生硫化氫，在20℃時1體積水能溶解2.6體積的硫化氫,硫化氫溶解于水中和裹抉在污泥中。在作業(yè)人員的擾動下污水中硫化氫快速釋放，導(dǎo)致空氣中硫化氫濃度驟増，很可能達(dá)到120PPm以上，立即威脅作業(yè)人員生命健康，致使作業(yè)人員中毒窒息而倒臥水面。

２．未有效辨識和處置有限空間作業(yè)風(fēng)險

宏偉區(qū)世紀(jì)陽光一體化泵站位于曙光鎮(zhèn)小打白新村8號樓東側(cè)20米處，污水井水泵間深度5米，井口直徑0.85米，水泵間內(nèi)徑2.2米，屬于有限空間。自然通風(fēng)不良，易造成有毒有害氣體積聚，在該場所內(nèi)作業(yè)屬于有限空間危險作業(yè)。作業(yè)單位及作業(yè)人員對存在危險認(rèn)識不足，未對有限空間中是否存在危險有害氣體進(jìn)行分析，現(xiàn)場未采取適當(dāng)?shù)臍怏w檢測方式對硫化氫濃度開展連續(xù)有效的監(jiān)測，未采取機(jī)械通風(fēng)措施，未根據(jù)現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險佩戴過濾式防毒面具或正壓自給式呼吸器，未采取有效措施消除硫化氫中毒的安全風(fēng)險。

３．未采取安全防護(hù)措施進(jìn)行盲目施救

施救人員在未對氧氣、有毒有害氣體進(jìn)行檢測以及未佩戴防護(hù)用品的情況下，冒險進(jìn)入井內(nèi)救援，盲目施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

（二）事故相關(guān)勘驗檢測和鑒定情況

事故調(diào)查組和專家對事故現(xiàn)場進(jìn)行兩次勘驗。使用校準(zhǔn)合格的便攜式復(fù)合式氣體檢測儀對污水井水泵間正下方中心位置水面上的空氣質(zhì)量進(jìn)行檢測。檢測結(jié)果含有硫化氫、其它可燃?xì)怏w、氧氣。具體檢測結(jié)果見表1：

（三）硫化氫的來源及危害分析

１．硫化氫產(chǎn)生機(jī)理

在污水中含有多種有機(jī)物和無機(jī)物。其中含有硫化有機(jī)物和硫酸鹽，也含有大量的微生物細(xì)菌。其中的厭氧菌在缺氧的條件能將硫化有機(jī)物分解成硫化氫，硫酸鹽在硫酸鹽還原菌作用下生成硫化氫。

２．硫化氫對人體的毒害機(jī)理

硫化氫是氣態(tài)物質(zhì)，主要經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體，進(jìn)入血液的硫化氫小部分以原形從呼出氣排出，其余部分主要分布在腦、肝、腎、胰和小腸中。硫化氫可抑制細(xì)胞呼吸酶的活性。硫化氫與金屬離子具有很強(qiáng)的親和力，進(jìn)入體內(nèi)未及時被氧化解毒的硫化氫，可與氧化型細(xì)胞色素氧化酶中的Fe3＋結(jié)合，使其失去傳遞電子的能力，造成組織細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致“內(nèi)窒息”；硫化氫還可與體內(nèi)的二硫鍵結(jié)合，從而抑制三磷酸腺苷酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽等的活性，干擾細(xì)胞內(nèi)的生物氧化還原過程和能量供應(yīng)，加重細(xì)胞窒息。硫化氫兼有刺激性和細(xì)胞窒息、中樞神經(jīng)抑制等全身毒性作用。輕度中毒主要表現(xiàn)為眼及上呼吸道刺激癥狀，繼之出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、呼吸困難等全身性癥狀。中度中毒可出現(xiàn)化學(xué)性肺炎或肺水腫，血壓下降。重度中毒可發(fā)生肌肉痙攣或強(qiáng)直，大小便失禁，深昏迷等。吸入高濃度的硫化氫可致患者發(fā)生“閃電式猝死”，不同濃度硫化氫對人的影響見表2。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）事故單位

宏潤公司存在安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失，作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄等方面問題。

１．安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失

宏潤公司安全管理缺失，主體責(zé)任落實不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條，第二十八條第一款、第二款，第四十一條第一款、第二款和第八十一條的規(guī)定[]，安全生產(chǎn)投入不足，安全管理制度不健全，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未對從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員進(jìn)行專項安全培訓(xùn)，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，對受限空間作業(yè)安全風(fēng)險辨識不清，管理不嚴(yán)，未制定有限空間作業(yè)管理制度，未制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，隱患排查治理不到位，未構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未落實省、市重大事故隱患專項排查整治2023行動方案，對有限空間作業(yè)安全風(fēng)險辨識不清、不徹底。

２．作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄

事故現(xiàn)場作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、對有限空間作業(yè)危險沒有認(rèn)識。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《城鄉(xiāng)排水工程項目規(guī)范》（GB55027-2022）、《城鎮(zhèn)排水管渠與泵站運行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》(CJJ68-2016)的有關(guān)規(guī)定[]，未配備救援設(shè)備和呼吸裝置等安全防護(hù)裝備、未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)，在未通風(fēng)、未檢測、未做個人防護(hù)的情況下，進(jìn)行有限空間作業(yè)、盲目施救。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門

１．宏偉區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局水環(huán)境辦公室

作為宏偉區(qū)新開河相關(guān)污水處理廠經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓PPP項目的實施機(jī)構(gòu)，沒有認(rèn)真履行PPP項目的安全管理職責(zé)，疏于對宏潤公司生產(chǎn)運營安全管理，沒有系統(tǒng)組織開展安全生產(chǎn)隱患排查和治理，沒有及時督促企業(yè)加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，開展安全風(fēng)險辨識，強(qiáng)化有限空間作業(yè)管理，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致企業(yè)在安全生產(chǎn)管理方面出現(xiàn)漏洞。

２．宏偉區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局

對本部門安全生產(chǎn)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)認(rèn)識不足，研究不細(xì)，忽視對城鎮(zhèn)污水處理設(shè)施安全監(jiān)管，沒有及時提醒企業(yè)加強(qiáng)隱患排查治理，對事故企業(yè)安全管理工作督導(dǎo)督查不到位。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

1.時*財，宏潤公司泵站檢修班工人，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《城鄉(xiāng)排水工程項目規(guī)范》（GB55027-2022）、《城鎮(zhèn)排水管渠與泵站運行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》(CJJ68-2016)的有關(guān)規(guī)定[]，在未配戴呼吸裝置、安全繩、安全帶等安全防護(hù)裝備，且在未通風(fēng)、未檢測、未做個人防護(hù)的情況下進(jìn)行有限空間（下井）作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.王*偉，宏潤公司機(jī)修班工人，《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《城鄉(xiāng)排水工程項目規(guī)范》（GB55027-2022）、《城鎮(zhèn)排水管渠與泵站運行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》(CJJ68-2016)的有關(guān)規(guī)定，在未配戴救援設(shè)備和呼吸裝置等安全防護(hù)裝備，且在未通風(fēng)、未檢測、未做個人防護(hù)的情況下盲目施救，對事故擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

1．周*，宏潤公司泵站站長、檢修班班長，世紀(jì)陽光一體化泵站檢維修作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，公司安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員。未嚴(yán)格履行檢維修現(xiàn)場安全制度執(zhí)行人和現(xiàn)場安全工作監(jiān)督人職責(zé)[]，未對檢修班工作人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未對泵站進(jìn)行風(fēng)險辨識和評估，泵站未設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)志和警示說明，未排查生產(chǎn)安全事故隱患，檢維修作業(yè)前未編寫檢維修方案、未履行《下井（有限空間）作業(yè)票》制度，對檢維修作業(yè)風(fēng)險沒有預(yù)判，未進(jìn)行安全交底，未配備救援設(shè)備和呼吸裝置等安全防護(hù)裝備，致使現(xiàn)場不具備安全生產(chǎn)條件[]，且未有效制止檢維修工作人員違反操作規(guī)程的行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（五）、（六）項規(guī)定[]，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[]的規(guī)定，建議依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

2．陳*，宏潤公司生產(chǎn)運行經(jīng)理、安全總監(jiān)，公司安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組副組長，負(fù)責(zé)污水處理廠及泵站的運行管理、主管安全生產(chǎn)工作[]，持有《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)證書》。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未組織制定并落實安全教育培訓(xùn)計劃，未組織開展有限空間作業(yè)的專門教育培訓(xùn)，未組織對泵站進(jìn)行危險源辨識并建立管理臺賬，未及時排查發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對世紀(jì)陽光一體化泵站檢維修作業(yè)未履行《下井（有限空間）作業(yè)票》制度失察，《檢修派出單》未明確工作方法和擬采取的安全防護(hù)措施，未制定切實可行的現(xiàn)場應(yīng)急處置方案，致使作業(yè)現(xiàn)場不具備安全生產(chǎn)條件[]。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（四）、（五）項的規(guī)定[]，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定[]，建議依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

（三）對有關(guān)公職人員的處理建議

對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的宏偉區(qū)水環(huán)境辦主任周**、區(qū)住建局副局長吳**、區(qū)房屋征收中心主任郭**、宏潤公司法定代表人（董事長、總經(jīng)理）吳*在履職方面的問題線索及相關(guān)材料，已移交宏偉區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，對相關(guān)人員依紀(jì)依規(guī)依法進(jìn)行問責(zé)處理；對涉嫌犯罪的，由紀(jì)委監(jiān)委移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（四）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

1．責(zé)任人員

吳*，宏潤公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理，公司安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長，未取得《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)證書》。對公司安全管理不力，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第（二）、（三）、（四）、（五）項的規(guī)定[]，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條、第九十五條第一款第一項規(guī)定[]，建議給予其撤職處分，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人，建議由遼陽市應(yīng)急管理局給予其處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

2．責(zé)任單位

宏潤公司，安全管理缺失，主體責(zé)任落實不到位。企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)職責(zé)分工不明確，安全管理能力不足。安全生產(chǎn)管理制度缺失，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未對從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員進(jìn)行專項安全培訓(xùn)，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，對有限空間作業(yè)安全風(fēng)險辨識不清、不徹底，未制定有限空間作業(yè)管理制度，未制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，隱患排查治理不到位，未構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未落實省、市重大事故隱患專項排查整治2023行動方案，作業(yè)前未制定作業(yè)方案，沒有進(jìn)行安全交底，沒有制定切實可行的現(xiàn)場應(yīng)急處置方案，不具備安全生產(chǎn)條件而盲目開展有限空間作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條，第二十八條第一款、第二款，第四十一條第一款、第二款的規(guī)定[]，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項規(guī)定[]，建議由遼陽市應(yīng)急管理局給予其處八十五萬元罰款的行政處罰。

（五）其他處理建議

1．艾*，宏潤公司專職安全員，安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)、監(jiān)督管理工作[]，持有《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員安全培訓(xùn)證書》。不具備安全生產(chǎn)知識和管理能力，未編制安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃，未開展有限空間作業(yè)的專門教育培訓(xùn)，未對泵站進(jìn)行危險源辨識并建立重大危險源管理臺賬，未及時排查發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未對世紀(jì)陽光一體化泵站檢維修作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全督導(dǎo)、檢查、指導(dǎo)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項和第二十七條第一款的規(guī)定[]，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定[]，建議宏潤公司對其給予開除處理，并將處理結(jié)果報宏偉區(qū)應(yīng)急管理局。

2．許*偉，宏潤公司泵站檢修班工人，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《城鄉(xiāng)排水工程項目規(guī)范》、《城鎮(zhèn)排水管渠與泵站運行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定[]，在未配戴救援設(shè)備和呼吸裝置等安全防護(hù)裝備，且在未通風(fēng)、未檢測、未做個人防護(hù)的情況下盲目施救，對事故擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定[]，建議宏潤公司對其給予開除處理，并將處理結(jié)果報宏偉區(qū)應(yīng)急管理局。

六、事故主要教訓(xùn)

（一） 安全生產(chǎn)意識淡薄，違章作業(yè)，發(fā)生事故盲目施救

宏潤公司作業(yè)人員均未接受過有限空間作業(yè)培訓(xùn)，對有限空間安全風(fēng)險認(rèn)識不足。未按要求配備相呼吸器、防毒面罩、檢測儀器等應(yīng)急裝備和器材，在未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)且未通風(fēng)、未檢測、未做好個人防護(hù)的情況下，進(jìn)入污水泵井內(nèi)進(jìn)行作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，在1人遇險后，另外2人盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。

（二）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實

宏潤公司安全管理缺失。安全生產(chǎn)組織架構(gòu)形同虛設(shè)，法定代表人、主要負(fù)責(zé)人將安全管理責(zé)任完全交托于安全管理人員，安全生產(chǎn)管理制度不健全、執(zhí)行不到位，對有限空間安全風(fēng)險辨識不清、不徹底，未建立相關(guān)臺賬，未形成責(zé)任鏈條與工作合力，作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，有限空間作業(yè)不履行審批程序，未嚴(yán)格要求達(dá)到安全生產(chǎn)條件才能進(jìn)行有限空間作業(yè)，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人未嚴(yán)格履職。

（三）責(zé)任懸空，管控措施不到位

宏偉區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局水環(huán)境辦沒有將“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須安全”的要求落到實處，對企業(yè)疏于安全管理，沒有及時督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)隱患排查和治理不到位，造成企業(yè)一些安全隱患長期存在，沒有得到及時治理。

七、事故整改和防范措施

（一）深刻吸取教訓(xùn)，做到警鐘長鳴

宏偉區(qū)各有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門要認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)方面的重要指示批示精神，切實提高政治站位，堅持人民至上、生命至上，堅持統(tǒng)籌發(fā)展和安全，強(qiáng)化底線思維，狠抓責(zé)任措施落地，嚴(yán)格安全監(jiān)管執(zhí)法，真查徹改風(fēng)險隱患，真正把安全生產(chǎn)擺在突出位置。對照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《遼陽市公職人員安全生產(chǎn)責(zé)任制實施細(xì)則（試行）》，將區(qū)屬國有企業(yè)的黨委和政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任、企業(yè)主體責(zé)任進(jìn)一步細(xì)化壓實。要認(rèn)真剖析有限空間作業(yè)事故反復(fù)發(fā)生的原因，深挖細(xì)究問題根源，推動全區(qū)上下、各部門深入開展警示教育，以案為鑒、舉一反三，切實消除思想認(rèn)識上的麻痹、風(fēng)險防范上的短板和監(jiān)管執(zhí)法上的盲區(qū)，樹牢安全紅線，筑牢安全防線，守住事故底線。

（二）厘清部門監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管措施

宏偉區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局水環(huán)境辦要將“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須安全”的要求落到實處。一是強(qiáng)化教育培訓(xùn)，提升安全水平。要加大有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)力度，廣泛開展有限空間作業(yè)專題培訓(xùn)，使相關(guān)單位和從業(yè)人員清楚有限空間作業(yè)風(fēng)險辨識、作業(yè)規(guī)程和應(yīng)急處置要求。通過培訓(xùn)，做到所分管行業(yè)領(lǐng)域的有限空間作業(yè)場所警示標(biāo)識與風(fēng)險告知齊全，作業(yè)程序、危險因素和防范要求明確，監(jiān)護(hù)人員與防護(hù)用具齊全。通過開展事故警示教育，加大宣傳工作力度和效果，普及有限空間等危險作業(yè)安全常識和科學(xué)施救知識，用慘痛事故教訓(xùn)警示從業(yè)人員提高安全意識。二是要進(jìn)一步厘清各部門安全生產(chǎn)管理界限，壓實責(zé)任，掃除盲區(qū)。持續(xù)推進(jìn)有限空間作業(yè)安全隱患大排查、大整治行動，嚴(yán)厲查處有限空間作業(yè)違法違規(guī)行為。強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法合力，深入打非治違，要堅持把隱患作為事故對待，以零容忍的態(tài)度抓整改，對隱患整治不力的單位要實施警示通報、約談主要負(fù)責(zé)人和考核扣分等措施，對企業(yè)采取停產(chǎn)停業(yè)整頓、納入誠信不良記錄、行政處罰等措施，對導(dǎo)致事故的依法依規(guī)按上限頂格處理。

（三）強(qiáng)化風(fēng)險管控，落實企業(yè)責(zé)任

事故企業(yè)要嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，按照《安全生產(chǎn)法》和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第59號令）、《城鎮(zhèn)排水管渠與泵站運行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》(CJJ68-2016)、《城鄉(xiāng)排水工程項目規(guī)范》（GB55027-2022）等有關(guān)規(guī)定，一是要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各部門安全管理職責(zé)和范圍，強(qiáng)化施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)及時督促整改。二是要建立完善有限空間作業(yè)相關(guān)制度和操作規(guī)程，落實作業(yè)審批，嚴(yán)禁未經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)入有限空間作業(yè)、嚴(yán)格執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求，配備個人防中毒窒息等防護(hù)設(shè)備，設(shè)置安全警示標(biāo)識、實施監(jiān)護(hù)作業(yè)、做好教育培訓(xùn)、制定現(xiàn)場處置應(yīng)急措施，嚴(yán)禁盲目施救。三是要加大風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理力度，充分認(rèn)識自身存在的各類風(fēng)險，明確管控責(zé)任措施，讓作業(yè)人員熟悉掌握有限空間安全生產(chǎn)常識、崗位安全操作規(guī)程等，提升從業(yè)人員防范化解風(fēng)險的能力。四是要查找各類預(yù)案漏洞和存在問題，及時修編，提高應(yīng)急預(yù)案的針對性、實用性和可操作性，并加強(qiáng)培訓(xùn)和演練，提升從業(yè)人員應(yīng)對突發(fā)事故事件特別是初期應(yīng)急處置能力，堅持科學(xué)施救，有效防止事故擴(kuò)大。