岳陽海達(dá)環(huán)?？萍加邢薰尽?.13” 中毒和窒息死亡事故調(diào)查報告

8月3日，上海浦東新區(qū)應(yīng)急管理局公布《岳陽海達(dá)環(huán)?？萍加邢薰尽?.13” 中毒和窒息死亡事故調(diào)查報告》，事故造成2人死亡，1人受傷。直接經(jīng)濟損失約300萬元人民幣。

事故發(fā)生后，調(diào)查組邀請上海華東理工安全工程咨詢有限公司專家進行技術(shù)鑒定，經(jīng)現(xiàn)場勘查、試驗分析后，得出意見如下：該起事故是由于員工作業(yè)過程中提前抽出盲板，導(dǎo)致含硫化氫的沼氣經(jīng)未關(guān)嚴(yán)的脫硫塔入口閥流入脫硫塔，作業(yè)人員未采取任何防護措施的情況下進入脫硫塔后，由于吸入含硫化氫的沼氣，導(dǎo)致中毒窒息而亡。

岳陽海達(dá)環(huán)?？萍加邢薰尽?.13” 中毒和窒息死亡事故調(diào)查報告

2023年3月13日20時許，在上海市浦東新區(qū)老港鎮(zhèn)南濱公路2088弄1號老港生態(tài)環(huán)?；兀ㄒ韵潞喎Q“老港基地”）內(nèi)，發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)的要求，以及浦東新區(qū)人民政府的授權(quán)，由浦東新區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡稱：區(qū)應(yīng)急管理局）牽頭，會同上海市公安局浦東分局、浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會、浦東新區(qū)生態(tài)環(huán)境局、浦東新區(qū)總工會、老港鎮(zhèn)人民政府，并邀請浦東新區(qū)監(jiān)察委員會、上海市綠化和市容管理局派員組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)單位情況

1.上海城投老港基地管理有限公司（以下簡稱“城投老港公司”），成立于2020年11月25日，統(tǒng)一社會信用代碼：91310115MA1HBFRG8N；注冊地址：浦東新區(qū)老港鎮(zhèn)南濱公路2088弄1號；法定代表人：陸峰；公司類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)。經(jīng)營范圍包括許可項目：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；城市生活垃圾經(jīng)營性服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)） 一般項目：城鄉(xiāng)市容管理；以自有資金從事投資活動；自有資金投資的資產(chǎn)管理服務(wù)；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）；市場營銷策劃；機械設(shè)備租賃；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；物業(yè)管理。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

2.上海老港固廢綜合開發(fā)有限公司（以下簡稱“老港開發(fā)公司”），成立于2010年03月30日，統(tǒng)一社會信用代碼：91310115552957169G；注冊地址：浦東新區(qū)老港鎮(zhèn)良欣路456號1幢445室；法定代表人：王世豪；公司類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)。經(jīng)營范圍：包括環(huán)境及市政工程項目投資，環(huán)境科技產(chǎn)品開發(fā)，環(huán)境及市政工程設(shè)計、建設(shè)、投資咨詢、營運管理，從事城市生活垃圾經(jīng)營性清掃、收集、運輸、處理服務(wù)（取得許可證后方可從事經(jīng)營活動），實業(yè)投資。 【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

3.上海沼鑫環(huán)保新能源科技有限公司（以下簡稱“沼鑫公司”），成立于2015年03月12日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310115332405864U；注冊地址：上海市浦東新區(qū)老港鎮(zhèn)同發(fā)路123弄1-38號1幢5155室；法定代表人：陳方斌。經(jīng)營范圍：從事新能源科技、節(jié)能環(huán)?？萍?、沼氣綜合利用、再生能源發(fā)電科技領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)，合同能源管理，天然氣（工業(yè)生產(chǎn)原料或進口）批發(fā)（不帶儲存設(shè)施）（上述經(jīng)營場所內(nèi)不準(zhǔn)存放危險化學(xué)品），供電 ，自有設(shè)備租賃。 【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會簽發(fā)的《燃?xì)饨?jīng)營許可證》，編號：滬201900090080T（c），有效期至2027年12月9日；持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會簽發(fā)的《上海市燃?xì)夤庹军c許可證》，編號：2010080020736，有效期至2023年7月30日；持有上海市市場監(jiān)督管理局簽發(fā)的《移動式壓力容器充裝許可證》，編號：TS9231350-2023，有效期至2023年11月18日。

4.岳陽海達(dá)環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q“岳陽海達(dá)”），成立于2008年10月06日；統(tǒng)一社會信用代碼91430600680311127J；注冊地址：岳陽縣新墻鎮(zhèn)岳陽高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)建材產(chǎn)業(yè)片區(qū)8號；法定代表人：凌紹文。經(jīng)營范圍：包括一般項目：生態(tài)環(huán)境材料制造；生態(tài)環(huán)境材料銷售；大氣環(huán)境污染防治服務(wù)；環(huán)保咨詢服務(wù)；環(huán)境保護專用設(shè)備制造；環(huán)境保護專用設(shè)備銷售；資源循環(huán)利用服務(wù)技術(shù)咨詢；新材料技術(shù)研發(fā)；固體廢物治理；新型催化材料及助劑銷售；專用化學(xué)產(chǎn)品銷售（不含危險化學(xué)品）；專用化學(xué)產(chǎn)品制造（不含危險化學(xué)品）；橡膠制品銷售；化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）；潤滑油銷售；石油天然氣技術(shù)服務(wù)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

（二）合同簽訂情況

1.2015年，老港開發(fā)公司與沼鑫公司簽訂《招商合作協(xié)議書》（編號：招商-沼氣-003）、《安全環(huán)保協(xié)議書》，將其作為合作單位引入老港基地，負(fù)責(zé)滲瀝液廠、綜合填埋場一期未利用沼氣綜合利用項目，合作期限為15年。

2.2023年3月8日，沼鑫公司與岳陽海達(dá)簽訂《產(chǎn)品購銷合同》（編號：HD20230308），向岳陽海達(dá)購買脫硫劑，并約定由岳陽海達(dá)負(fù)責(zé)更換，由沼鑫公司負(fù)責(zé)對需要更換脫硫塔的運行裝置系統(tǒng)落實關(guān)停處理，并派專人執(zhí)勤。沼鑫公司與岳陽海達(dá)合作期間，約3至4個月左右更換一次脫硫劑。

（三）相關(guān)人員情況

1.凌紹文，男，50歲，岳陽海達(dá)法定代表人，全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營活動。

2.都祥國，男，42歲，岳陽海達(dá)生產(chǎn)廠長，負(fù)責(zé)沼鑫公司3#脫硫塔脫硫劑更換任務(wù)的組織施工。持有高處作業(yè)特種作業(yè)操作證。

3.任艷明，男，40歲，岳陽海達(dá)臨時雇傭人員，負(fù)責(zé)脫硫劑更換。

4.王金利，男，52歲，岳陽海達(dá)臨時雇傭人員，負(fù)責(zé)脫硫劑更換。

5.楊艾國，男，45歲，岳陽海達(dá)臨時雇傭人員，負(fù)責(zé)脫硫劑更換。

6.朱德華，男，58歲，岳陽海達(dá)臨時雇傭人員，負(fù)責(zé)脫硫劑更換。

7.陳方斌，男，33歲，沼鑫公司法定代表人，全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營活動。

8.邴光卿，男，56歲，沼鑫公司提純充裝部主管，負(fù)責(zé)沼鑫公司在老港綜合填埋場一期沼氣利用項目站點的生產(chǎn)、安全及協(xié)調(diào)等工作。

9.曹晨，男，38歲，沼鑫公司安全員，負(fù)責(zé)公司教育培訓(xùn)、安全管理等工作。

10.王新旺，男，28歲，沼鑫公司提純部班組長，負(fù)責(zé)機器設(shè)備運轉(zhuǎn)、管線巡檢及人員管理等工作。

11.劉賢勇，男，32歲，沼鑫公司提純部工人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2023年3月11日，岳陽海達(dá)凌紹文將沼鑫公司脫硫塔更換脫硫劑的任務(wù)交代給都祥國。都祥國聯(lián)系了曾經(jīng)合作過的靈活就業(yè)人員任艷明、楊艾國。

2023年3月12日10時30分左右，沼鑫公司邴光卿將三人帶至脫硫塔位置，邴光卿關(guān)閉3#脫硫塔進、出氣管道閥門后離開，都祥國等三人在脫硫塔進、出氣管道安裝盲板，裝好后打開脫硫塔人孔進行通風(fēng)，通風(fēng)結(jié)束后卸料至當(dāng)天24時左右結(jié)束。

2023年3月13日9時左右，都祥國、任艷明、朱德華到達(dá)沼鑫公司，因新的脫硫劑未到貨，三人休息至下午。16時左右，都祥國等三人來到脫硫塔位置做換料準(zhǔn)備工作。16時21分，都祥國等三人先后抽除了脫硫塔進、出氣管道盲板后，開始投料作業(yè)，具體分工為都祥國負(fù)責(zé)到脫硫塔二層作業(yè)平臺進行投料，任艷明、朱德華負(fù)責(zé)裝回盲板抽除時擰下的管道螺栓。17時左右，朱德華因故離開施工現(xiàn)場，王金利接替其作業(yè)。任艷明、王金利裝好螺栓后，一起配合都祥國進行投料，18時左右，脫硫塔第二層投料結(jié)束，三人繼續(xù)向第三層投料至19時15分。19時35分左右，都祥國等三人吃過晚飯后返回至3#脫硫塔繼續(xù)作業(yè)，19時38分左右，都祥國、王金利先后通過脫硫塔頂部人孔進入塔內(nèi)平整脫硫劑，任艷明在地面配合做輔助工作。

20時20分左右，沼鑫公司王新旺發(fā)現(xiàn)3#脫硫塔頂冒白煙，隨即與任艷明一起爬上脫硫塔頂部查看，發(fā)現(xiàn)都祥國暈倒在塔內(nèi)。王新旺通過對講機讓劉賢勇送來防毒面罩，帶好防毒面罩后進入脫硫塔施救，劉賢勇在人孔外協(xié)助，王新旺施救未果從脫硫塔退出。與此同時，中控室人員通過對講機了解到人員被困后撥打了119。119到場后組織了現(xiàn)場救援，22時05分左右，都祥國被救出，已無生命體征；22時55分左右，王金利被救出，已無生命體征。王新旺因在施救過程中吸入有毒氣體，經(jīng)送上海市浦東醫(yī)院救治，現(xiàn)已康復(fù)出院。

三、事故現(xiàn)場勘查及安全管理情況

（一）脫硫工藝流程及設(shè)備情況

1.工藝流程

沼鑫公司采用干法脫硫工藝，生產(chǎn)流程為：填埋氣、沼氣從堆場收集后，通過管道輸送至生產(chǎn)區(qū)，經(jīng)過濾、脫水、風(fēng)機加壓后，輸送進脫硫塔；氣體自脫硫塔底部進入，向上經(jīng)過反應(yīng)料層，硫化氫（H2S）與氧化鐵脫硫劑反應(yīng)后被去除（該反應(yīng)為放熱反應(yīng)），脫硫后的氣體通過管道從脫硫塔頂部收集，經(jīng)過二次加壓進脫碳塔除去二氧化碳；脫碳后即為提純過的天然氣，經(jīng)壓縮機加壓充裝到管束車出售。

2.脫硫塔情況

沼鑫公司脫硫塔采用串聯(lián)設(shè)計，三個塔分別通過進、出氣管道連接到同一根總管上，進、出氣管道上裝有閥門，在每個塔進、出氣管道與總管連接接頭間的總管上裝有旁通閥。正常生產(chǎn)時兩塔運行一塔備用，當(dāng)其中一個脫硫塔的脫硫劑充分反應(yīng)失效后，打開備用塔的進、出氣管道閥門，關(guān)閉旁通閥，將備用塔投用。同時，關(guān)閉失效塔的進、出氣管道閥門，安裝盲板，打開旁通閥，將失效塔切出更換脫硫劑后作為新的備用塔。（圖1）

圖1 脫硫段設(shè)備連接示意圖

3.更換脫硫劑流程

沼鑫公司脫硫塔為三層，自下向上第一層為塔裙，不填料，第二層、第三層為反應(yīng)料層（圖2）。更換脫硫劑的流程為：第一步關(guān)閉脫硫塔進、出氣管道閥門，安裝盲板；第二步打開脫硫塔頂部投料人孔、塔身投料人孔和底部排污口進行通風(fēng)，待塔內(nèi)氣體成分合格，符合作業(yè)要求；第三步打開塔身上的卸料人孔進行卸料，卸料完畢后，封閉卸料人孔；第四步從投料人孔填料，加以平整，并在脫硫塔第三層料層上面的篦子上鋪一層瓷球；第五步封人孔，抽盲板。

圖2 脫硫塔

（二）事故現(xiàn)場勘查及調(diào)查情況

1.事發(fā)位置為老港基地內(nèi)沼鑫公司3#脫硫塔（圖3）。

圖3 生產(chǎn)區(qū)平面布置圖

2.事發(fā)現(xiàn)場有脫硫塔3個，功能相同，塔高約14m，直徑約3m，壁厚約14mm，材質(zhì)為碳鋼Q345R；塔身上開有4個人孔，塔頂開有1個人孔，人孔直徑約0.6m，塔壁上裝有三個作業(yè)平臺；脫硫塔裙座上噴有“有限空間 未經(jīng)許可 禁止入內(nèi)”的警示標(biāo)識（圖4）。

圖4 警示標(biāo)志

3.事故現(xiàn)場見使用后的脫硫劑約29袋（噸袋），瓷球半袋（噸袋）。（圖5、圖6）

圖5瓷球

圖6 使用后的脫硫劑

4.現(xiàn)場見3#脫硫塔進、出氣管道閥門關(guān)閉，但進氣管道閥門上的指示箭頭顯示未關(guān)嚴(yán)（圖7、圖8），盲板未裝?，F(xiàn)場見盲板兩片，一片靠在2#脫硫塔裙座上，接近3#塔進氣管道閥門；一片在2#脫硫塔西側(cè)混凝土平臺上；兩片盲板均完好（圖9、圖10）。脫硫塔進氣管道氣體壓力為15kPa左右。

圖7進氣管道閥門

圖8出氣管道閥門

圖9 盲板1

圖10 盲板2

5.在保持閥門狀態(tài)不變的情況下，將進、出氣管道閥門拆下發(fā)現(xiàn)均為蝶閥；進氣管道閥門銹蝕嚴(yán)重，出現(xiàn)卡塞，無法完全關(guān)閉；出氣管道閥門經(jīng)注水測試未見泄漏。（圖11、12、13）

圖11進氣管道蝶閥

圖12 出氣管道蝶閥

圖13 出氣管道蝶閥注水測試

6.調(diào)閱設(shè)備運行記錄，自3月12日0時47分至3月13日20時27分（事發(fā)后停機時間）脫硫設(shè)備一直處于運行狀態(tài)。

7.調(diào)閱3月1日至3月13日過程氣體運行參數(shù)記錄，顯示自3月9日至3月13日，脫硫后氣體中硫化氫含量在20ppm以下。

8．現(xiàn)場監(jiān)控顯示：3月12日10時30分左右，都祥國等3人在脫硫塔進氣管道閥門處近塔側(cè)安裝盲板，10時35分左右，進氣管道盲板安裝完畢，開始在出氣管道閥門處近塔側(cè)安裝盲板，10時45分左右，出氣管道盲板安裝完畢。3月13日16時21分左右，都祥國會同任艷明、朱德華開始拆除脫硫塔出氣管道盲板，16時33分左右，3人拆除了脫硫塔出氣管道盲板并擰好螺栓。16時35分左右，都祥國與任艷明、朱德華開始拆除了脫硫塔進氣管道盲板，16時41分左右都祥國將進氣管道盲板抽出，隨后于16時43左右去脫硫塔二層平臺填料，任艷明、朱德華在管道處緊固螺栓。19時38分，都祥國持鍬通過脫硫塔3層頂部人孔進入脫硫塔，未測氣及佩戴防護用品；19時39分，王金利空手通過脫硫塔3層頂部人孔進入脫硫塔，未佩戴防護用品。20時19分，王新旺與任艷明爬上脫硫塔查看情況，20時25分，王新旺戴好防毒面罩進塔施救，隨后退出。

（三）安全管理情況

1.老港基地：位于浦東新區(qū)老港鎮(zhèn)東部，是上海市生活垃圾“一主多點”設(shè)施規(guī)劃中的主要基地?；胤秶吔绫敝凉皹O東路、西至清運河、南至引清河、東至零號大堤，用地總面積15.3平方公里。

2020年9月16日，上海市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了市綠化市容局制訂的《上海老港生態(tài)環(huán)?；毓芾磙k法》（滬府辦發(fā)〔2020〕8號，以下簡稱“管理辦法”），明確上海城投（集團）有限公司（以下簡稱城投集團）是老港基地管理的責(zé)任主體，按照“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一開發(fā)建設(shè)、統(tǒng)一運營調(diào)度、統(tǒng)一管理服務(wù)”的要求承擔(dān)基地的全面管理。

2020年12月11日城投集團專門成立城投老港公司，代表城投集團全面、具體承擔(dān)老港基地的規(guī)劃編制、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、環(huán)境治理、用地管理、項目建設(shè)、資源循環(huán)利用項目引進等9項職能。2022年3月7日，城投集團印發(fā)了《關(guān)于授權(quán)城投老港公司對老港基地實施“四統(tǒng)一”管理的通知》，授權(quán)城投老港公司在老港基地內(nèi)履行市政府確定由城投集團承擔(dān)的“四統(tǒng)一”管理9項職能。

2.城投老港公司：設(shè)立了運營管理中心、規(guī)劃建設(shè)中心等5個部門，落實市聯(lián)席會議關(guān)于老港基地管理的各項要求；建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度，包括《安全檢查和事故隱患排查治理制度》、《危險作業(yè)安全管理制度》、《相關(guān)方安全管理制度》、《安全風(fēng)險分級管控制度》、《應(yīng)急管理制度》、《安全生產(chǎn)事故及重大事項報告和處理制度》、《上海老港生態(tài)環(huán)保基地安全管理突發(fā)事件信息報告制度（試行）》等制度；制定了《老港生態(tài)環(huán)?；仃P(guān)鍵設(shè)備停用檢修報備的相關(guān)要求》、《上海老港生態(tài)環(huán)?；亻T衛(wèi)管理規(guī)定（試行）》等，并印發(fā)給老港開發(fā)公司等基地內(nèi)相關(guān)單位遵照執(zhí)行；建立了《上海老港生態(tài)環(huán)?；胤诸愡\營質(zhì)量管理規(guī)定及評價辦法》，對“填埋氣處理”的安全生產(chǎn)監(jiān)督設(shè)置了考核項，并進行了年度考核；對沼鑫公司進行了不定期的巡查檢查，提供了檢查記錄；委托上海市市容環(huán)境衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會駐場對基地內(nèi)運營設(shè)施每周進行監(jiān)管檢查，提供了第三方對沼鑫公司的檢查記錄；對檢查發(fā)現(xiàn)的沼鑫公司隱患問題進行了匯總和記錄，督促整改，提供了閉環(huán)記錄。

3.老港開發(fā)公司：成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)有關(guān)決策；設(shè)立了運營管理部負(fù)責(zé)對相關(guān)方單位的安全管理工作；設(shè)立了工程技術(shù)部負(fù)責(zé)建設(shè)項目的安全管理工作；制定了《安全生產(chǎn)責(zé)任制管理制度》、《安全生產(chǎn)會議制度》、《安全檢查與隱患治理制度》《危險作業(yè)管理制度》、《相關(guān)方及外用工（單位）管理制度》、《外來作業(yè)單位及人員安全管理制度》等有關(guān)制度，并印發(fā)給沼鑫公司等有關(guān)單位，提供了簽收記錄；其中，《危險作業(yè)管理制度》規(guī)定“各相關(guān)方單位危險作業(yè)（如進入有限空間作業(yè)、抽堵盲板作業(yè)），應(yīng)向安全生產(chǎn)工作小組提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后才可作業(yè)”，但本次沼鑫公司在更換脫硫劑作業(yè)前未按要求就有關(guān)危險作業(yè)向老港開發(fā)公司報備；每年組織沼鑫公司等相關(guān)單位負(fù)責(zé)人、安全管理人員集中進行安全培訓(xùn)，提供了培訓(xùn)記錄；對沼鑫公司進行了不定期安全檢查，提供了檢查和隱患整改記錄；委托第三方每季度對沼鑫公司進行了綜合安全檢查，提供了檢查和隱患整改記錄。

4.沼鑫公司制訂了《安全生產(chǎn)管理制度》，但未將老港開發(fā)公司有限空間等特殊作業(yè)需落實報備的要求在本公司制度中予以明確。制訂了《受限空間安全管理制度》、盲板抽堵作業(yè)操作規(guī)程，對作業(yè)審批、監(jiān)護等作出了規(guī)定，但未督促岳陽海達(dá)按照制度要求，落實審批手續(xù)，未安排專人監(jiān)護；未對都祥國等作業(yè)人員進行針對性的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底。

沼鑫公司與岳陽海達(dá)在《產(chǎn)品購銷合同》中約定了由沼鑫公司負(fù)責(zé)“對需要更換脫硫塔的運行裝置系統(tǒng)落實關(guān)停處理，并派專人執(zhí)勤”，“沼鑫公司對更換填裝工作中的工作環(huán)境安全負(fù)責(zé)”，但沼鑫公司直接將與脫硫塔運行裝置系統(tǒng)關(guān)停直接相關(guān)的抽堵盲板作業(yè)交由岳陽海達(dá)人員進行；也未落實專人現(xiàn)場管理。

5.岳陽海達(dá)制訂了與脫硫劑生產(chǎn)有關(guān)的管理制度，但未制訂脫硫劑更換相關(guān)的安全管理制度和操作規(guī)程，未針對本次沼鑫公司更換脫硫劑制訂施工組織方案；未針對抽堵盲板作業(yè)和有限空間作業(yè)落實作業(yè)審批要求；未對都祥國等作業(yè)人員進行針對性的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底；特殊作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未安排符合條件的人員進行全程監(jiān)護；未有效督促都祥國等人按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品。

（四）司法鑒定結(jié)論

2023年3月28日，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》（復(fù)醫(yī)[2023]病鑒字第182號、183號），鑒定意見為：都祥國、王金利死因符合硫化氫中毒。

（五）技術(shù)鑒定情況

事故發(fā)生后，調(diào)查組邀請上海華東理工安全工程咨詢有限公司專家進行技術(shù)鑒定，經(jīng)現(xiàn)場勘查、試驗分析后，得出意見如下：該起事故是由于員工作業(yè)過程中提前抽出盲板，導(dǎo)致含硫化氫的沼氣經(jīng)未關(guān)嚴(yán)的脫硫塔入口閥流入脫硫塔，作業(yè)人員未采取任何防護措施的情況下進入脫硫塔后，由于吸入含硫化氫的沼氣，導(dǎo)致中毒窒息而亡。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的傷亡情況

事故造成2人死亡，1人輕傷。

1.都祥國，男，42歲，湖北省襄樊市人，脫硫劑更換施工人員，死因符合硫化氫中毒。

2.王金利，男，50歲，安徽省宿州市人，脫硫劑更換施工人員，死因符合硫化氫中毒。

3.王新旺，男，30歲，甘肅人，沼鑫公司提純部班組長，輕度硫化氫中毒，未構(gòu)成重傷。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約300萬元人民幣。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因：

（1）都祥國等人在更換脫硫劑作業(yè)過程中提前抽出盲板，導(dǎo)致含硫化氫的沼氣經(jīng)未關(guān)嚴(yán)的脫硫塔經(jīng)氣管道閥門進入脫硫塔，作業(yè)人員在未進行氣體檢測且采取有效防護措施的情況下進入脫硫塔后，吸入含硫化氫的沼氣，導(dǎo)致中毒窒息。

（2）營救人員未正確佩戴個人防護用品進入脫硫塔救援被困人員，導(dǎo)致硫化氫中毒，造成事故擴大。

2.間接原因：

（1）岳陽海達(dá)安全管理不到位，未針對抽堵盲板、有限空間等特殊作業(yè)制訂相關(guān)的管理制度和安全操作規(guī)程，未落實有限空間、盲板抽堵等特殊作業(yè)的作業(yè)審批，未針對本次沼鑫公司脫硫劑更換作業(yè)制定專門的施工方案，并落實安全防護措施；未對作業(yè)人員進行針對性的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底；未有效督促都祥國等人正確佩戴、使用勞動防護用品。

（2）沼鑫公司將涉及有限空間作業(yè)的脫硫劑更換業(yè)務(wù)發(fā)包給岳陽海達(dá)后，未按照雙方約定嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，直接將盲板抽堵作業(yè)交由岳陽海達(dá)人員實施。項目發(fā)包后，未將岳陽海達(dá)有限空間作業(yè)納入本單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未督促岳陽海達(dá)執(zhí)行《受限空間安全管理制度》，落實有限空間作業(yè)審批手續(xù)，未對岳陽海達(dá)進廠作業(yè)人員進行針對性的安全教育和技術(shù)交底?，F(xiàn)場管理缺失，未及時制止岳陽海達(dá)作業(yè)人員在未佩戴勞動防護用品的情況下，進入脫硫塔進行有限空間作業(yè)的違規(guī)行為。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為，“3.13”事故是一起一般等級生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議：

（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.都祥國，岳陽海達(dá)生產(chǎn)廠長、換料施工負(fù)責(zé)人。安全意識淡薄，在未經(jīng)審批、氣體檢測且未采取任何防護措施的情況下，違規(guī)組織作業(yè)人員進入脫硫塔作業(yè)，吸入含硫化氫的沼氣，導(dǎo)致中毒窒息。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究行政責(zé)任。

2.凌邵文，岳陽海達(dá)法定代表人，安全管理履職不到位，未組織制訂本單位有限空間作業(yè)等特殊作業(yè)管理制度和相關(guān)安全操作規(guī)程；未針對沼鑫公司脫硫劑更換作業(yè)制定施工組織方案并安排專人進行現(xiàn)場安全監(jiān)護；未落實對施工人員的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3.陳方斌，沼鑫公司法定代表人，安全管理履職不力，將涉及有限空間作業(yè)的脫硫劑更換業(yè)務(wù)發(fā)包給岳陽海達(dá)后，未督促岳陽海達(dá)執(zhí)行本單位《受限空間安全管理制度》、盲板抽堵作業(yè)操作規(guī)程，落實有限空間作業(yè)、盲板抽堵作業(yè)審批手續(xù)，未將岳陽海達(dá)作業(yè)人員納入本單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對岳陽海達(dá)進廠作業(yè)人員進行針對性的安全教育和技術(shù)交底，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

4.邴光卿，沼鑫公司提純充裝部主管，未按合同約定落實有效隔離措施，將抽堵盲板作業(yè)安排岳陽海達(dá)實施；在岳陽海達(dá)沒有辦理作業(yè)審批手續(xù)且未安排監(jiān)護人員情況下，安排岳陽海達(dá)人員進入有限空間進行更換脫硫劑作業(yè)；未督促落實對外來從業(yè)人員的安全教育和技術(shù)交底，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

5.曹晨，沼鑫公司安全員，未按照老港基地管理要求，落實人員進廠、危險作業(yè)報備有關(guān)要求；未落實對外來作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議沼鑫公司按照企業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進行處理。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.岳陽海達(dá)未建立有限空間作業(yè)相關(guān)的安全管理制度和操作規(guī)程，未針對有限空間作業(yè)制定專門的施工組織方案，落實相應(yīng)安全防護措施；未對有限空間作業(yè)人員進行針對性的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底；未有效督促都祥國等人正確佩戴、使用勞動防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條第一款、第四十五條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

2.沼鑫公司將涉及有限空間作業(yè)的脫硫劑更換業(yè)務(wù)發(fā)包給岳陽海達(dá)后，未按照雙方約定嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，直接將盲板抽堵作業(yè)交由岳陽海達(dá)人員實施。項目發(fā)包后，未將岳陽海達(dá)有限空間作業(yè)納入本單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未督促岳陽海達(dá)執(zhí)行《受限空間安全管理制度》，落實有限空間作業(yè)審批手續(xù)，未對岳陽海達(dá)進廠作業(yè)人員進行針對性的安全教育和技術(shù)交底?，F(xiàn)場管理缺失，未及時制止岳陽海達(dá)作業(yè)人員在未佩戴勞動防護用品的情況下，進入脫硫塔進行有限空間作業(yè)的違規(guī)行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條、第四十九條第二款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）城投集團要按照市政府8號文件的要求進一步落實對老港基地統(tǒng)一管理的職責(zé)，認(rèn)真梳理老港基地運營管理體制機制方面存在的問題，完善和優(yōu)化老港基地的管理體系和架構(gòu)；要進一步加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)督考核，充分發(fā)揮“四統(tǒng)一”管理功能，督促老港基地內(nèi)相關(guān)企業(yè)落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，全面落實市政府老港基地聯(lián)席會議要求，確保老港基地安全穩(wěn)定運行。

（二）城投老港公司要加強管理，督促基地內(nèi)相關(guān)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，指導(dǎo)相關(guān)企業(yè)建立和完善安全風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，嚴(yán)格落實外包作業(yè)、特殊作業(yè)的報備和安全管控工作；督促老港基地內(nèi)重點企業(yè)、重要設(shè)施、關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實安全設(shè)計診斷和風(fēng)險評估工作，強化過程管理和監(jiān)督檢查；要進一步加強老港基地門衛(wèi)安全管理，嚴(yán)格落實對老港基地進出車輛及人員的報備和審查要求。

（三）老港開發(fā)公司要按照“三管三必須”的要求進一步落實企業(yè)安全管理主體責(zé)任，加強對協(xié)議方的安全監(jiān)督管理工作，督促指導(dǎo)相關(guān)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強對重點企業(yè)、重點設(shè)施，關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險辨識和評估，嚴(yán)格落實危險作業(yè)安全管理制度，加強對開發(fā)過程中和協(xié)議合作企業(yè)的安全工作的檢查考核，督促其采取針對性的工藝技術(shù)和管理措施消除安全風(fēng)險隱患。

（四）沼鑫公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進一步加強對外包作業(yè)的安全管理工作，要將外包作業(yè)納入本單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，要加強承包商安全管理工作，落實有限空間等特殊作業(yè)的安全監(jiān)管，嚴(yán)格落實對進廠人員的審核和安全教育培訓(xùn)，避免事故的發(fā)生。

（五）岳陽海達(dá)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，建立和完善安全生產(chǎn)管理制度，特別是要完善特殊作業(yè)管理制度和安全操作規(guī)程，落實特殊作業(yè)相關(guān)安全防范措施，加強作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護。進一步加強對臨時雇傭人員的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，提高人員安全意識和操作能力，避免事故的發(fā)生。

“3.13”中毒和窒息死亡事故調(diào)查組

2023年7月6日