嘉興海寧浙江邁基科新材料有限公司“7·3”中毒窒息較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

近日，嘉興市應(yīng)急管理局發(fā)布《嘉興海寧浙江邁基科新材料有限公司“7·3”中毒窒息較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告》。

2021年7月3日15時(shí)許，位于海寧市經(jīng)編產(chǎn)業(yè)園區(qū)經(jīng)編八路22號(hào)的浙江邁基科新材料有限公司水刺非織造材料生產(chǎn)車間內(nèi)，工人在對(duì)污水處理設(shè)施的地下廢水收集池進(jìn)行清理過程中發(fā)生中毒窒息事故，造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失564萬元。

經(jīng)調(diào)查，由于邁基科公司污水處理設(shè)施的地下廢水收集池淤泥中的有機(jī)質(zhì)在前幾日停工期間厭氧發(fā)酵產(chǎn)生了硫化氫等有毒物質(zhì)，清淤作業(yè)時(shí)現(xiàn)場作業(yè)人員未遵循有限空間作業(yè)規(guī)定，以致首先進(jìn)入地下廢水收集池進(jìn)行清淤的周轉(zhuǎn)清吸入高濃度硫化氫氣體，引發(fā)中毒暈厥倒入池內(nèi)，羅新澤、白忠群、龍華坤、廖旭旭4人在未做好自身防護(hù)的情況下盲目下池施救，致使事故傷亡擴(kuò)大。

嘉興海寧浙江邁基科新材料有限公司“7·3”中毒窒息較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2021年7月3日15時(shí)許，位于海寧市經(jīng)編產(chǎn)業(yè)園區(qū)經(jīng)編八路22號(hào)的浙江邁基科新材料有限公司水刺非織造材料生產(chǎn)車間內(nèi)，工人在對(duì)污水處理設(shè)施的地下廢水收集池進(jìn)行清理過程中發(fā)生中毒窒息事故，造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失564萬元。

事故發(fā)生后，省、市兩級(jí)高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間作出重要批示，要求全力搶救傷員，妥善處理善后工作，全面查明事故原因，對(duì)責(zé)任落實(shí)不到位的，堅(jiān)決嚴(yán)肅追究責(zé)任，并深刻反思，舉一反三，杜絕此類事故再次發(fā)生。嘉興市委副書記、政法委書記馬永良和常務(wù)副市長陳利眾第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)。省應(yīng)急管理廳李公杭副廳長帶隊(duì)及時(shí)趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(浙江省政府令第310號(hào))等規(guī)定，嘉興市人民政府于7月4日成立由嘉興市應(yīng)急管理局為組長單位，市公安局、市生態(tài)環(huán)境局、市總工會(huì)及海寧市人民政府等有關(guān)單位為成員單位的事故調(diào)查組，依法對(duì)事故展開調(diào)查，并邀請(qǐng)嘉興市紀(jì)委監(jiān)委參與監(jiān)督，同時(shí)聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢驗(yàn)鑒定、模擬分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和有關(guān)單位存在的問題，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位及相關(guān)方情況

1.浙江邁基科新材料有限公司（以下簡稱邁基科公司），系事故發(fā)生單位，成立于2020年4月9日，注冊(cè)資本1000萬元人民幣，法定代表人：楊中頻（持股25%），實(shí)際控制人：周天宇（通過他人代持公司股份60%），另有其他小股東持股15%，統(tǒng)一信用代碼：91330481MA2CYQED3D，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊(cè)地址：海寧市經(jīng)編產(chǎn)業(yè)園區(qū)經(jīng)編八路22號(hào)1幢1樓。經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：面料紡織加工；合成纖維制造；產(chǎn)業(yè)用紡織制成品制造；家用紡織制成品制造；碳纖維再生利用技術(shù)研發(fā)。其生產(chǎn)場所原為浙江思凱域新材料有限公司的水刺非織造材料生產(chǎn)車間（以下簡稱水刺車間），邁基科公司成立后收購了該水刺車間內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施，接管了相關(guān)生產(chǎn)人員，并原地租賃其車間廠房用于生產(chǎn)，因此原設(shè)備設(shè)施及生產(chǎn)人員均無變動(dòng)。

2.浙江思凱域新材料有限公司（以下簡稱思凱域公司），系事故單位廠房出租方，成立于2014年5月22日，注冊(cè)資本5000萬元人民幣，法定代表人：王張學(xué)。統(tǒng)一信用代碼：91330481307504588P，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊(cè)地址：海寧市經(jīng)編產(chǎn)業(yè)園區(qū)經(jīng)編八路22號(hào)。經(jīng)營范圍：無紡布涂層、皮革基布、壓延膜、數(shù)碼噴繪布、篷布、廣告布的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、制造、加工；經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機(jī)械設(shè)備、零配件、原輔材料的進(jìn)口業(yè)務(wù)（國家禁止或限制的除外；涉及前置審批的除外）。2020年6月1日，思凱域公司與邁基科公司簽訂了廠房租賃《安全協(xié)議》，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

（二）事故單位生產(chǎn)工藝情況

邁基科公司采購粉碎的牛皮（化纖）纖維，先后進(jìn)行成網(wǎng)、130高溫粘結(jié)、整幅纖維、水刺機(jī)高壓加固（該工藝產(chǎn)生皮粉和牛皮纖維，通過水流沖洗匯聚到污水處理設(shè)施的地下廢水收集池沉淀）、成品包裝等工序，制成無紡布和皮革。

（三）涉事地下廢水收集池情況

發(fā)生事故的地下廢水收集池由思凱域公司在2015年建設(shè)水刺車間廠房時(shí)一同建造，原設(shè)計(jì)用于消防水池。2018年思凱域公司為“年新增3000噸家電、家具裝飾膜技改項(xiàng)目”配套建設(shè)水刺廢水回用處理系統(tǒng)時(shí)，因廠區(qū)地面空間不足，遂將該消防水池用作水刺廢水回用處理系統(tǒng)的地下廢水收集池，其作用是匯集前道污水處理系統(tǒng)產(chǎn)生的廢水后，通過提升泵將廢水打入后級(jí)處理設(shè)備（沉淀池和氣浮池），并確保后級(jí)處理設(shè)備的水量穩(wěn)定。因該地下廢水收集池內(nèi)污水含有水刺生產(chǎn)工藝產(chǎn)生的皮粉和牛皮纖維，以及前道污水處理環(huán)節(jié)添加的雙氧水、氯化鋁、高分子材料及殺菌劑等化學(xué)藥劑，每隔約半年需人工清理水池底沉淀的淤泥。清淤時(shí)，先通過放入前道污水處理系統(tǒng)的廢水浸泡稀釋淤泥，后由工人進(jìn)入地下廢水收集池用鏟子等工具翻動(dòng)攪拌池底沉淀較厚的淤泥層，待其與廢水?dāng)嚢杈鶆蚝箝_啟提升泵將污水抽入沉淀池。自2018年以來，思凱域公司及后來的邁基科公司曾多次實(shí)施過清淤作業(yè)，2021年7月3日發(fā)生事故的這次清淤作業(yè)系邁基科公司成立以來第2次清淤作業(yè)。

（四）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

邁基科公司水刺車間所在廠房東側(cè)為浙江高達(dá)新材料有限公司；南側(cè)為經(jīng)編八路，隔經(jīng)編八路為海寧市永達(dá)經(jīng)編有限公司；北側(cè)為浙江思凱域新材料有限公司 PVC 軟膜生產(chǎn)車間，西側(cè)為浙江鴻燕新材料有限公司。

涉事水刺車間所在廠房東西長70.4m，南北寬44.33m。水刺車間位于該廠房1樓東北角，東西長24.8m，南北寬12.4m，車間東北角為樓梯間，東側(cè)和北側(cè)開有兩處卷簾門，東側(cè)卷簾門南面布置有氣浮池和砂濾罐，北側(cè)卷簾門墻體外側(cè)布置有沉淀池。發(fā)生事故的地下廢水收集池位于氣浮池、砂濾罐和沉淀池之間的車間東北角地下。

地下廢水收集池總體呈L型設(shè)置，西側(cè)寬5.15m，北側(cè)寬12.74m，東側(cè)寬6.7m，南側(cè)L型凸起部分寬3.4m，池深3.5m，污泥深約0.5m，靠近北側(cè)卷簾門和東側(cè)樓梯間的池頂?shù)孛娣謩e布置有兩處作業(yè)人孔，兩處人孔規(guī)格一致均為0.7m *0.9m。其中北側(cè)人孔處于打開狀態(tài)，東側(cè)樓梯間附近人孔鐵質(zhì)蓋板處于閉合狀態(tài)。北側(cè)人孔內(nèi)架設(shè)有爬梯直通池底，人孔處空氣風(fēng)量對(duì)流情況極差，現(xiàn)場檢測對(duì)流風(fēng)速為0m/s,池內(nèi)溫度為28.5℃。

（五）技術(shù)鑒定情況

經(jīng)技術(shù)鑒定分析，地下廢水收集池北側(cè)人孔處位置的空氣中H2S氣體濃度為46.6ppm，超出職業(yè)接觸限值標(biāo)準(zhǔn)要求；地下廢水收集池內(nèi)污泥中含有1.01%的鉻，屬于危險(xiǎn)廢物。

（六）社會(huì)化服務(wù)情況

2021年2月1日，邁基科公司與嘉興科維安全技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡稱科維公司）簽訂安全生產(chǎn)社會(huì)化服務(wù)合同，服務(wù)內(nèi)容為一年兩次隱患排查和臺(tái)賬資料輔導(dǎo)?？凭S公司在5月份安排工作人員對(duì)邁基科公司提供過一次現(xiàn)場服務(wù)，但由于現(xiàn)場服務(wù)時(shí)檢查不夠仔細(xì)，加之邁基科公司未將水刺車間下方存在地下廢水收集池的情況進(jìn)行告知，因而科維公司沒有發(fā)現(xiàn)水刺車間下方的地下廢水收集池，僅根據(jù)水刺車間外設(shè)置有循環(huán)水桶這一情況，為邁基科公司制作了《有限空間安全管理制度》文本。直至事故發(fā)生，科維公司未再對(duì)邁基科公司是否開展有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，制定并實(shí)施有限空間作業(yè)規(guī)章制度、操作規(guī)程和事故應(yīng)急預(yù)案等進(jìn)行過檢查、督促和指導(dǎo)。

（七）相關(guān)政府部門監(jiān)督檢查情況

1.海寧市馬橋街道：2021年4月14日、6月12日對(duì)邁基科公司和思凱域公司進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)該公司存在雙氧水儲(chǔ)存不規(guī)范、使用場所未設(shè)置洗眼器和危險(xiǎn)化學(xué)品安全周知卡等15個(gè)方面的問題，均已落實(shí)整改閉環(huán)；6月28日，對(duì)思凱域公司廠區(qū)開展檢查，發(fā)現(xiàn)其存在插座設(shè)置不規(guī)范、廠房外掛電纜未穿管、消防栓箱被遮擋問題，直至事故發(fā)生前尚未復(fù)查驗(yàn)收。上述檢查均未發(fā)現(xiàn)邁基科公司存在未對(duì)有限空間作業(yè)場所進(jìn)行辨識(shí)并設(shè)置安全警示標(biāo)志、未落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度的重大事故隱患。

2.海寧市應(yīng)急管理局：2020年以來，海寧市應(yīng)急管理局根據(jù)上級(jí)工作部署，對(duì)轄區(qū)內(nèi)排摸確定的105家涉及有限空間作業(yè)企業(yè)開展了全覆蓋檢查，并在2021年5月中旬組織上述企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理員進(jìn)行有限空間作業(yè)專題培訓(xùn)，在6月上旬組織部分企業(yè)現(xiàn)場觀摩有限空間事故應(yīng)急預(yù)案演練。因此前未排摸出邁基科公司和思凱域公司存在有限空間作業(yè)，所以未對(duì)上述兩家企業(yè)開展過執(zhí)法檢查。

3.嘉興市生態(tài)環(huán)境局海寧分局：2021年4月25日，由海寧環(huán)保管家（第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)）對(duì)邁基科公司進(jìn)行了生態(tài)環(huán)境巡查服務(wù)；4月28日，海寧市生態(tài)環(huán)境保護(hù)綜合行政執(zhí)法隊(duì)馬橋（經(jīng)編園區(qū)）分隊(duì)對(duì)邁基科公司車間異味的信訪件進(jìn)行核查，要求企業(yè)做好廢氣收集處置。未對(duì)邁基科公司污水處理等環(huán)保設(shè)施開展過安全隱患排查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

2021年6月25日,邁基科公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人楊中頻召集車間主任張吉、班組長魏棟、羅新澤、廖旭旭開會(huì)部署清理地下廢水收集池事宜。6月26日-7月3日，邁基科公司放假8天，期間地下廢水收集池內(nèi)污水被排空，只剩下20cm-30cm厚度的淤泥層。7月3日下午，根據(jù)楊中頻的要求，水刺車間主任張吉帶領(lǐng)龍華坤、白忠群、廖旭旭、羅新澤、周轉(zhuǎn)清共6人進(jìn)行機(jī)器檢修及地下廢水收集池清淤作業(yè)。經(jīng)過前期準(zhǔn)備工作后，按照清淤工序，由周轉(zhuǎn)清、白忠群、廖旭旭、羅新澤四人負(fù)責(zé)進(jìn)入地下廢水收集池，同時(shí)開啟前道污水處理系統(tǒng)廢水閥門向事故池放入廢水人工攪拌稀釋。14時(shí)56分許，四人穿著防水褲、佩戴乳膠手套和一次性口罩后，周轉(zhuǎn)清第一個(gè)進(jìn)入地下廢水收集池進(jìn)行清理作業(yè)，但下去后不久周轉(zhuǎn)清便暈倒，正在地面的白忠群、廖旭旭、羅新澤發(fā)現(xiàn)周轉(zhuǎn)清情況異常后大聲呼救，正在旁邊負(fù)責(zé)高壓管道加固的張吉、龍華坤，以及倉管員馬馮麗、叉車司機(jī)馬朝慶、楊中頻聞?dòng)嵹s來，眾人安排馬朝慶報(bào)警并去公司門口接應(yīng)救護(hù)車，龍華坤、白忠群、廖旭旭、羅新澤找來繩子相繼下池救援，在用繩子將周轉(zhuǎn)清綁住試圖營救過程中4人相繼中毒昏迷，后楊中頻兩次試圖下池營救均失敗。張吉發(fā)現(xiàn)此時(shí)前道污水處理系統(tǒng)仍在往地下廢水收集池放水，便去關(guān)閉閥門，隨后眾人找來一根消防水管往水池內(nèi)向昏迷人員沖水，試圖沖醒他們但沒起到效果，張吉便開啟提升泵抽取地下廢水收集池內(nèi)的積水，由于下池救援的4人在昏迷前已經(jīng)為周轉(zhuǎn)清腰間系好了繩子，因此眾人最后通過拉住繩子保持周轉(zhuǎn)清面部脫離淤泥防止淹溺。

15時(shí)01分，海寧市120接到救護(hù)電話。

15時(shí)07分，海寧市120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場。

15時(shí)09分，海寧市110接到報(bào)警電話。

15時(shí)14分，海寧市119接到求助電話。

15時(shí)20分，海寧市公安局馬橋派出所民警到達(dá)現(xiàn)場。

15時(shí)21分，海寧市消防救援大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場。消防救援人員身著全身防護(hù)服并佩戴空氣呼吸器，依次鉆入地下廢水收集池，用背馱的方式將被困人員逐個(gè)救離現(xiàn)場并送往海寧市人民醫(yī)院搶救。

15時(shí)29分，受困的5人全部救出，現(xiàn)場救援結(jié)束。

21時(shí)05分，廖旭旭、周轉(zhuǎn)清心跳呼吸恢復(fù)，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)搶救；羅新澤在急診室搶救；白忠群、龍華坤宣布搶救無效死亡。

23時(shí)46分，羅新澤宣布搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，海寧市迅速成立“7·3”事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由市委書記曹國良、市長許紅蓮任組長，市委副書記王建坤任常務(wù)副組長，市委常委、常務(wù)副市長濮新達(dá)，市委常委、宣傳部長曹毅，副市長連永剛，副市長沈勤麗任副組長，下設(shè)事故調(diào)查組、醫(yī)療救治組、輿情穩(wěn)控組、善后處置維穩(wěn)組，并迅速在轄區(qū)范圍部署開展安全生產(chǎn)大排查大整治大執(zhí)法行動(dòng)。

三、事故傷亡人員、善后處置及直接經(jīng)濟(jì)損失

事故共造成3人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失564萬元。

（一）事故死亡人員

1.羅新澤，男，40歲，身份證號(hào)：41132819****123977，河南省新野縣人，邁基科公司水刺車間班組長。

2.白忠群，男，58歲，身份證號(hào)：22052419****09005X，吉林省梅河口市人，邁基科公司員工。

3.龍華坤，男，26歲，身份證號(hào)：53212619****112151，云南省昭通市永善縣人，邁基科公司水刺車間班組長。

（二）事故受傷人員

1.廖旭旭，男，23歲，身份證號(hào)：3403219****264356，安徽省蚌埠市懷遠(yuǎn)縣人，邁基科公司水刺車間班組長。

2.周轉(zhuǎn)清，男，49歲，身份證號(hào)：53212619****012111，云南省昭通市永善縣人，邁基科公司員工。

（三）事故善后情況

目前，事故中3名死者善后工作均已處置完畢。事故中受傷人員廖旭旭經(jīng)在海寧市人民醫(yī)院ICU救治，于8月6日宣布救治無效死亡，善后處置已完成；周轉(zhuǎn)清已于8月10日出院。

四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

由于邁基科公司污水處理設(shè)施的地下廢水收集池淤泥中的有機(jī)質(zhì)在前幾日停工期間厭氧發(fā)酵產(chǎn)生了硫化氫等有毒物質(zhì)，清淤作業(yè)時(shí)現(xiàn)場作業(yè)人員未遵循有限空間作業(yè)規(guī)定，以致首先進(jìn)入地下廢水收集池進(jìn)行清淤的周轉(zhuǎn)清吸入高濃度硫化氫氣體，引發(fā)中毒暈厥倒入池內(nèi)，羅新澤、白忠群、龍華坤、廖旭旭4人在未做好自身防護(hù)的情況下盲目下池施救，致使事故傷亡擴(kuò)大。

（二）間接原因

1.邁基科公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理不到位，有限空間作業(yè)安全管理制度形同虛設(shè)，未制定清淤作業(yè)安全操作規(guī)程，未落實(shí)有限空間作業(yè)有關(guān)安全規(guī)定，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案等安全保障嚴(yán)重缺失。

一是有限空間作業(yè)安全管理制度形同虛設(shè)、清淤作業(yè)安全操作規(guī)程缺失。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（第二次修正，以下同）第二十五條、第四十一條的規(guī)定，雖委托第三方安全生產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為其制定《有限空間作業(yè)安全管理制度》，但從主要負(fù)責(zé)人，到安管員、車間主任及一線作業(yè)人員均不知曉，相關(guān)人員對(duì)地下廢水收集池存在的安全風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對(duì)有限空間安全知識(shí)不了解。違反《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第59號(hào)）第五條第（六）項(xiàng)的規(guī)定，未制定清淤作業(yè)安全操作規(guī)程。

二是未對(duì)污水池等有限空間作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。違反《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第七條的規(guī)定，自公司成立以來，未對(duì)地下廢水收集池等有限空間作業(yè)場存在的中毒、淹溺等危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行有效辨識(shí)。

三是未有效開展事故隱患排查治理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除有限空間作業(yè)重大隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十九條的規(guī)定，地下廢水收集池等有限空間作業(yè)場所未設(shè)置明顯安全警示標(biāo)志；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定，存在未落實(shí)作業(yè)審批制度、擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)等重大事故隱患，均未采取措施及時(shí)消除。

四是未落實(shí)有限空間作業(yè)安全防范措施。違反《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第八條、第十條、第十二條及第十八條的規(guī)定，未對(duì)地下廢水收集池清淤作業(yè)的環(huán)境進(jìn)行評(píng)估并制定作業(yè)方案，未在有限空間作業(yè)前將作業(yè)現(xiàn)場可能存在的危險(xiǎn)有害因素、防控措施告知作業(yè)人員，未對(duì)有限空間作業(yè)場所落實(shí)通風(fēng)檢測等事故防范措施，未教育監(jiān)督作業(yè)人員正確佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

五是未制定有限空間作業(yè)事故應(yīng)急預(yù)案。違反《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第二十一條的規(guī)定，未根據(jù)本企業(yè)有限空間作業(yè)的特點(diǎn)，制定應(yīng)急預(yù)案，未為從業(yè)人員提供氣體濃度檢測儀、安全繩、強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)備等有限空間作業(yè)檢測和應(yīng)急救援裝備器材，在日常安全教育培訓(xùn)中也未對(duì)有限空間作業(yè)開展相關(guān)安全培訓(xùn)，事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場人員均無有限空間基本知識(shí)和應(yīng)急技能。

2.思凱域公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，存在“一廠多租”問題，將廠房出租給邁基科公司等單位后，未認(rèn)真履行與邁基科公司安全管理協(xié)議中明確的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)邁基科公司開展過安全檢查，安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。

（三）地方政府及監(jiān)管部門主要問題

海寧市人民政府未深刻吸取2019年海寧龍洲印染“12·3”污水罐坍塌重大事故教訓(xùn)，組織安全生產(chǎn)大檢查大整治不力，對(duì)下級(jí)黨委、政府及有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任指導(dǎo)督促不到位。馬橋街道辦事處未全面履行安全及環(huán)保屬地監(jiān)管責(zé)任，未認(rèn)真吸取海寧龍洲印染“12·3”及桐鄉(xiāng)高爾夫裘革“5·29”事故教訓(xùn)，安全風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理等工作督促不力，未排查掌握邁基科公司污水處理設(shè)施存在有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)情況，對(duì)相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)人等開展安全教育培訓(xùn)不到位。海寧市應(yīng)急管理局落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任不到位，指導(dǎo)督促屬地政府、工貿(mào)企業(yè)開展有限空間作業(yè)安全管理工作不力。嘉興市生態(tài)環(huán)境局海寧分局落實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”要求不到位，指導(dǎo)督促本行業(yè)領(lǐng)域開展安全管理工作不力。

（四）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定，浙江邁基科新材料有限公司“7·3”中毒窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

1.楊中頻，邁基科公司法定代表人，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任。2021年7月7日，海寧市公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪對(duì)楊中頻采取刑事拘留；8月6日，海寧市人民檢察院以涉嫌重大責(zé)任事故罪依法對(duì)楊中頻批準(zhǔn)逮捕。

2.周天宇，邁基科公司實(shí)際控制人，負(fù)責(zé)邁基科公司安全生產(chǎn)工作，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任。2021年7月7日，海寧市公安局以涉嫌重大責(zé)任事故罪對(duì)周天宇采取刑事拘留；8月6日，海寧市人民檢察院以涉嫌重大責(zé)任事故罪對(duì)周天宇依法批準(zhǔn)逮捕。

（二）建議給予行政處罰或處理的責(zé)任人員

1.林利琴，邁基科公司安全生產(chǎn)管理員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議海寧市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格”的規(guī)定，給予撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)資格的行政處罰。

2.張吉，邁基科公司水刺車間主任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成邁基科公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理，并將處理情況報(bào)送嘉興市應(yīng)急管理局、海寧市應(yīng)急管理局。

（三）建議予以處理的其他人員

1.濮新達(dá)，海寧市委常委、常務(wù)副市長,分管安全生產(chǎn)工作，建議嘉興市紀(jì)委監(jiān)委給予通報(bào)批評(píng)。

2.章如強(qiáng)，海寧市馬橋街道黨委書記，建議海寧市紀(jì)委監(jiān)委給予誡勉談話處理。

3.沈一濤，海寧市馬橋街道辦事處黨委副書記、辦事處主任，2019年2月-2021年6月任海寧市馬橋街道辦事處黨委委員、辦事處副主任，負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，建議海寧市紀(jì)委監(jiān)委給予記過處分。

4.張軼，海寧市應(yīng)急管理局黨委書記、局長,建議海寧市紀(jì)委監(jiān)委給予誡勉談話處理。

5.封光毅，海寧市馬橋街道應(yīng)急管理辦公室主任，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，建議海寧市紀(jì)委監(jiān)委給予政務(wù)警告處分。

6.朱云曉，海寧市生態(tài)環(huán)境保護(hù)綜合行政執(zhí)法隊(duì)馬橋（經(jīng)編園區(qū)）分隊(duì)長，負(fù)責(zé)生態(tài)環(huán)境工作，建議海寧市紀(jì)委監(jiān)委給予誡勉談話處理。

（四）建議給予處理的單位

1.邁基科公司，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由海寧市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

2.思凱域公司，建議由海寧市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定給予行政處罰。

3.海寧市人民政府，建議海寧市人民政府向嘉興市人民政府作出深刻檢查，并抄報(bào)嘉興市應(yīng)急管理局。

4.馬橋街道辦事處，建議馬橋街道辦事處向海寧市人民政府作出深刻檢查。

5.海寧市應(yīng)急管理局，建議海寧市應(yīng)急管理局向海寧市人民政府作出書面檢查。

6.嘉興市生態(tài)環(huán)境局海寧分局，建議嘉興市生態(tài)環(huán)境局海寧分局向海寧市人民政府作出書面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)。海寧市要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，結(jié)合全市安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)，聚焦?；?、工貿(mào)、消防等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面深入開展安全生產(chǎn)大排查大整治大執(zhí)法行動(dòng)，切實(shí)解決安全生產(chǎn)齊抓共管體系不健全、行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管能力不強(qiáng)、安全風(fēng)險(xiǎn)管控不細(xì)、有限空間作業(yè)等特殊作業(yè)嚴(yán)管措施落實(shí)不到位等問題。按照既定的有限空間作業(yè)“十個(gè)一”工作機(jī)制，突出污水池、發(fā)酵池、腌菜池、化糞池、沼氣池、市政管道、窨井、地溝等場所，以及較為隱蔽的地下污水處理池，圍繞有限空間清單、標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)、流程、隊(duì)伍、聯(lián)盟、協(xié)會(huì)、公約、預(yù)案、演練等內(nèi)容，形成精準(zhǔn)防控措施，有力督促相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。

（二）健全制度，強(qiáng)化屬地安全監(jiān)管職責(zé)。海寧市黨委政府要切實(shí)履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，推進(jìn)市安委辦實(shí)體化運(yùn)行，配齊配強(qiáng)工作力量，增強(qiáng)牽頭抓總和綜合督導(dǎo)能力，修訂完善安委會(huì)成員單位工作職責(zé)，進(jìn)一步健全“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”齊抓共管的責(zé)任體系。要完善基層安全生產(chǎn)管理體系和能力建設(shè)、重點(diǎn)領(lǐng)域（行業(yè)）安全生產(chǎn)檢查導(dǎo)引等工作制度，強(qiáng)化部門、鎮(zhèn)（街道）到企業(yè)的安全生產(chǎn)壓力傳導(dǎo)機(jī)制，建立健全上級(jí)部署工作落實(shí)情況“回頭看”、安全生產(chǎn)檢查督查、考核評(píng)估和社會(huì)監(jiān)督工作機(jī)制，確保各項(xiàng)工作措施落地落實(shí)，形成閉環(huán)。

（三）密切協(xié)作，形成安全監(jiān)管合力。海寧市要深入剖析龍洲印染“12.3”重大事故后生態(tài)環(huán)境部門與應(yīng)急管理部門安全生產(chǎn)協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作中存在的問題與不足，及時(shí)理清雙方安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)邊界，建立健全兩部門安全生產(chǎn)責(zé)任清單、權(quán)力清單、隱患清單及協(xié)作配合工作制度，堅(jiān)決消除監(jiān)管盲區(qū)。各級(jí)應(yīng)急管理部門要結(jié)合安全風(fēng)險(xiǎn)普查工作，強(qiáng)化安全生產(chǎn)社會(huì)化服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理，加強(qiáng)污水處理等環(huán)保設(shè)施的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理，不斷提升企業(yè)安全條件和應(yīng)急處置能力。各級(jí)生態(tài)環(huán)境部門要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”要求，強(qiáng)化環(huán)保設(shè)施安全管理工作，指導(dǎo)督促危險(xiǎn)廢物處置、污水處理設(shè)施管理等領(lǐng)域開展安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與隱患排查治理工作。