浙江臺州海神制藥有限公司污水池環(huán)氧樹脂重防腐工程“5·15”一般爆燃事故調查情況的報告

11月24日，臨海市應急管理局發(fā)布浙江臺州海神制藥有限公司污水池環(huán)氧樹脂重防腐工程“5·15”一般爆燃事故調查情況的報告。詳情如下：

臨海市應急管理局關于浙江臺州海神制藥有限公司污水池環(huán)氧樹脂重防腐工程“5·15”一般爆燃事故調查情況的報告

2022年5月15日13時50分左右，在位于臺州灣經濟技術開發(fā)區(qū)東海第三大道12號，由臺州優(yōu)良建設有限公司承建施工的浙江臺州海神制藥有限公司污水池環(huán)氧樹脂重防腐工程（以下簡稱防腐工程）施工作業(yè)場所發(fā)生一起事故，造成2人死亡，3人受傷。

事故發(fā)生后，臺州市、臨海市兩級市委市政府高度重視，立即啟動應急預案，臺州市常務副市長林先華,臨海市市長蔡建軍、常務副市長江峰分別帶領臺州市、臨海市相關部門同志，第一時間趕赴事故現(xiàn)場指導并迅速開展應急救援、事故原因調查、善后處置工作。臨海市委書記吳華丁作出批示并協(xié)調各家醫(yī)院做好搶救工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國建筑法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）等有關法律法規(guī)，2022年5月15日，臨海市人民政府批準成立了由副市長阮順富任組長，市府辦、市建設局、市應急局、市紀委市監(jiān)委、市公安局、市消防救援大隊、市總工會、臺州市生態(tài)環(huán)境局臨海分局等部門及臺州灣經濟技術開發(fā)區(qū)管委會有關人員組成浙江臺州海神制藥有限公司污水池環(huán)氧樹脂重防腐工程“5·15”爆燃事故調查組（以下簡稱事故調查組）。同時，邀請市人民檢察院派員參加，聘請五位專家成立技術專家組參與事故調查工作，6月 17日，技術專家組提交技術分析報告。2022年 5月 18日，臺州市安全生產委員會辦公室對該起一般事故實行掛牌督辦。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故開展全面調查，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證、檢驗鑒定、綜合分析和專家論證，查明事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡等情況，認定事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生工程項目概況和單位基本概況

（一）事故整體工程項目概況。

該工程整體項目名稱為浙江臺州海神制藥有限公司環(huán)保生產輔助用房，包括建筑面積為 580.55 平方米的輔助用房、占地面積為 1794.4 平方米的構筑物（含組合池1、組合池2、廢氣處理設備基礎），位于臺州灣經濟技術開發(fā)區(qū)東海第三大道12號，于2021年7月16日取得建設工程規(guī)劃許可證， 7月30日辦理建筑工程施工許可證。8月6日，建設單位浙江臺州海神制藥有限公司提出廠房建設性質有變，對施工許可證申請變更，取消了原施工許可證范圍內的組合池1、組合池2、廢氣處理設備基礎工程等內容。其中，辦理施工許可證的輔助用房8月23日開始施工，并于12月27日完成主體結構驗收；變更后未納入施工許可范圍的組合池1、組合池2于3月25日開始樁基施工（當時尚未辦理建設工程規(guī)劃許可證），于12月18日完成避水試驗，并于2022年3月12日辦理該工程土建部分交驗手續(xù)。

此次事故發(fā)生在組合池2的防腐工程。涉事水池屬于該企業(yè)自有環(huán)保設施，該水池長42.4m，寬18m，高9.2m。因環(huán)評要求，污水收集處理系統(tǒng)必須采取防腐、防漏、防滲措施，建設單位于2022年1月18日與臺州優(yōu)良建設有限公司簽訂污水池環(huán)氧樹脂重防腐工程合同，工程造價約136萬元；之后臺州優(yōu)良建設有限公司又將該防腐工程勞務分包給李立偉（無書面合同）。在土建工程完成后，3月份臺州優(yōu)良建設有限公司進行環(huán)氧樹脂重防腐工程作業(yè)。

（二）項目建設單位概況。

該項目建設單位為浙江臺州海神制藥有限公司。該公司成立于2003年9月28日，注冊住所浙江省化學原料基地臨海園區(qū)，法定代表人程洪斌，統(tǒng)一社會信用代碼9133100075491188XQ, 注冊資本342263700元；主要經營原料藥制造，貨物進出口、技術進出口。

（三）項目土建設計單位概況。

該項目土建設計單位為中國空分工程有限公司。該公司成立于1981年5月19日，注冊住所浙江省杭州市濱江區(qū)廟后王路299號，法定代表人徐向暉，統(tǒng)一社會信用代碼913300001000000163（1/4），注冊資本5000萬元。具有化工石化醫(yī)藥行業(yè)（化工工程、石油及化工產品儲運）專業(yè)甲級，環(huán)境工程設計專項(水污染防治工程)甲級，證書編號A133011425，有效期至2024年12月17日。

（四）項目土建施工單位概況。

該項目土建施工單位為臺州市高安建設有限公司。該公司成立于2002年2月6日，注冊住所浙江省臺州市仙居縣安洲街道晶都誠園6幢2單元1001室；法定代表人張冬琴，統(tǒng)一社會信用代碼91331002736026828B(1/6)，注冊資本1680萬元。安全生產許可證編號為（浙）JZ安許證字〔2009〕090427，有效期至2024年5月11日。具有市政公用工程總承包叁級、鋼結構工程專業(yè)承包叁級、建筑施工總承包叁級等資質，證書編號D333064207,有效期至2022年12月31日。該工程項目負責人李嘉驥。

（五）項目監(jiān)理單位概況。

該項目監(jiān)理單位為浙江建浩工程管理有限公司。該公司成立于2019年12月24日，注冊住所浙江省三門縣海游街道溪北路57號城北村綜合樓303室；法定代表人羅健玉，統(tǒng)一社會信用代碼913310226995072345，注冊資本500萬元。具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級、機電安裝工程監(jiān)理乙級、電力工程監(jiān)理乙級、化工石油工程監(jiān)理乙級等資質，證書編號E233015518,有效期至2023年1月17日。該工程項目總監(jiān)尹先陽。

（六）項目防腐工程施工單位概況及施工工藝。

該項目防腐工程施工單位為臺州優(yōu)良建設有限公司。該公司成立于2021年5月7日，注冊住所浙江省臺州市臺州灣新區(qū)白云街道東海大道258號二層B208室；統(tǒng)一社會信用代碼91331001MA2KAXKHXM(1/1)，法定代表人張忠良,注冊資本500萬元;營業(yè)執(zhí)照經營范圍許可項目:各類工程建設活動，建筑智能化系統(tǒng)設計，住宅室內裝飾裝修，施工專業(yè)作業(yè)（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目經審批結果為準）。該企業(yè)未取得施工專業(yè)作業(yè)企業(yè)資質，未取得安全生產許可證。

該防腐工程采用環(huán)氧玻璃鱗片油漆，是雙組份重防腐產品，具有優(yōu)異的耐候性，防腐蝕和保色性，漆臘堅韌、耐磨損、耐碰撞，可作為長效防腐蝕抗?jié)B漏，廣泛用于醫(yī)藥、化工、電鍍企業(yè)等場地。按照“三布五油” 工藝施工，先環(huán)氧樹脂防腐底漆一道，再玻璃纖維布一層、環(huán)氧樹脂防腐漆一道，重復三次，最后環(huán)氧樹脂防腐面漆一道。施工作業(yè)工具有打磨機、角磨機、滾筒、攪拌機、吸塵器、專用噴漿等。

二、事故發(fā)生經過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經過。

2022年5月15日13時左右，臺州優(yōu)良建設有限公司李相華等7名工人在防腐工程進行防腐作業(yè)；韓剛利在組合池2池頂西南部臨時環(huán)氧樹脂涂料混合（工棚）處，用攪拌器對環(huán)氧樹脂、環(huán)氧樹脂固化劑、稀釋劑等原材料進行攪拌混合，攪拌好后并向池內傳遞；李永新、韓瑞、張劉運、李相華、李中田、蔣孝建6人在組合池2清水池內作業(yè)，13時40分左右，因池內作業(yè)材料快用完，李相華叫蔣孝建上池頂拿材料。13時50分左右，韓剛利、蔣孝建在工棚處聽到張劉運爬上水池喊救命，并發(fā)現(xiàn)池口有黑煙冒出。隨即蔣孝建拿來滅火器往下噴，韓剛利則打電話給李立偉并同時往下撒滑石粉。大概過了一兩分鐘，李相華第二個爬上水池，再過了兩三分鐘，李中田第三個爬上水池。之后廠區(qū)安保人員到達現(xiàn)場，消防和120救護人員也相繼趕到，將2人送臺州醫(yī)院、2人送臺州市立醫(yī)院、1人送臺州市中心醫(yī)院搶救。

（二）事故救援情況。

事故發(fā)生后，臨海市政府立即啟動應急處置預案，迅速組織建設、應急管理、公安、消防等部門及臺州灣經濟技術開發(fā)區(qū)管委會相關人員趕赴事故現(xiàn)場進行救援處置。14點25分左右，消防車、救護車先后達到現(xiàn)場。李永新、韓瑞2人送到醫(yī)院經搶救無效死亡。李相華身體表皮92%燒傷、李中田身體表皮87%燒傷，當日從浙二醫(yī)院邀請了兩位專家為傷勢較重的兩名患者進行會診、搶救、治療，經治療后體征穩(wěn)定，目前兩人已轉至上海瑞金醫(yī)院進行治療。張劉運受輕傷，在臺州市立醫(yī)院接受治療，于2022年6月12日出院。

該事故死者的善后工作于2022年6月3日處理完畢。善后處理工作平穩(wěn)有序，死者遺體已火化，家屬已返回。

三、現(xiàn)場勘驗及人員傷亡情況

（一）事故現(xiàn)場勘驗情況。

事故場所位于組合池2東北角MBR池下方的清水池位置。組合池2東西向長42.4m，南北向長18m，高9.2m；清水池東西向長7.4m, 南北向長18m，深3.1m，西南角有個3.7m*5.9m的缺口，整個水池平面呈L型；池口南北向長1.1m，東西向長7m，呈矩形；清水池體積約329m3，因池口面積較小，因此池內為半封閉空間。

在池頂西南部設有臨時的環(huán)氧樹脂涂料混合處，現(xiàn)場堆放環(huán)氧樹脂（6101）、固化劑、稀釋劑（經第三方檢測，稀釋劑主要有二甲氧基甲烷、甲醇、乙苯、間二甲苯、對二甲苯、鄰二甲苯等成分，易揮發(fā)，易燃，與空氣混合達到爆炸極限易爆）等原材料及混合用的工器具；在混合處現(xiàn)場有 11個 （9個塑料材質的桶，2個金屬材質的桶）200L桶，其中：1桶為固化劑（已使用），2桶為環(huán)氧樹脂（1桶為空桶，一桶有半桶物料），8桶為稀釋劑（4桶為空桶，空桶內已無物料；1桶為半桶，3桶為滿桶）；污水池南面空地上堆放有 53個物料桶，其中：52個空桶（27 個為環(huán)氧樹脂空桶、2個為固化劑空桶、23個為稀釋劑空桶），1個有物料（桶身上標識為環(huán)氧樹脂）。

在池頂西北角放有一臺通風機及送風管（約5米），送風管未伸到池內底部；池頂還放置有幾個煤氣鋼瓶及噴槍；清水池口邊無臨邊防護。

從池外接到清水池內的電線（外部為橡膠材質），一頭為雙腳插頭，一頭有3個位置（2個雙腳，1個叁腳）的移動插座，品牌不清晰；該電線總長度為 27.40m，其外表面有融化痕跡靠近插座長度為8.8m，融化較嚴重的長度為4.5m；清水池內有兩臺照明燈，照明燈為非防爆，照明燈的電線外表面為橡膠材質，插頭均為兩腳插頭，對兩個插頭進行觀察，其中黃色的插頭插片相對完好，黑色插頭插片有一缺口為電蝕痕跡（經第三方鑒定為電熱熔痕）。

清水池內有4個完整的桶（3個裝環(huán)氧樹脂的桶，1個為裝膩子的桶），3個燒毀的裝物料桶；還有2包香煙、4個打火機、2臺手機、1把鐵鍬、4把剪刀等。

清水池底部1m以下池壁及池口有明顯碳化痕跡。

(二）事故死者及傷者情況。

死者：李某某，男，51歲，漢族，安徽省臨泉縣人。

死者：韓某，男，32歲，漢族，安徽省臨泉縣人。

傷者：李某某，男，33歲，漢族，安徽省臨泉縣人。

傷者：李某某，男，36歲，漢族，安徽省臨泉縣人。

傷者：張某某，男，42歲，漢族，安徽省臨泉縣人。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因。

施工人員在半封閉的空間內進行防腐作業(yè)，未采取有效通風措施，防腐材料中的稀釋劑不斷揮發(fā)出有機溶劑蒸氣，在作業(yè)空間內底部不斷聚集，因施工現(xiàn)場違規(guī)使用非防爆電氣，電線移動或插拔導致插頭與插座接觸松動從而產生電火花，引起爆燃。

（二）事故相關單位存在的主要問題。

1.施工單位臺州市優(yōu)良建設有限公司安全生產主體責任不落實。一是未取得相應等級資質證書和安全生產許可證，違反《建設工程質量管理條例》第二十五條第一款和《安全生產許可證條例》第二條的規(guī)定；二是未建立安全生產管理機構和配備安全生產管理人員，違反《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）第二十四條第一款的規(guī)定；三是未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，違反《安全生產法》第二十八條第一款的規(guī)定;四是未建立事故隱患排查治理制度和制定防腐施工安全操作規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場違規(guī)使用非防爆電氣，未設置安全警示標志，未采取有效的通風、禁煙、防火、防爆等安全管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《安全生產法》第四十一條第二款的規(guī)定。

2.建設單位浙江臺州海神制藥有限公司安全生產管理不到位。一是在防腐工程采購、施工過程中未履行安全管理職責，未對承包商進行施工資質審查，將防腐工程發(fā)包給未取得施工資質的單位施工，違反《安全生產法》第四十九條第一款和《中華人民共和國建筑法》第二十二條的規(guī)定；二是未督促監(jiān)理單位開展監(jiān)理工作，對承包商的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，違反《安

全生產法》第四十九條第二款的規(guī)定；三是組合池1、組合池2在取得建設工程規(guī)劃許可證和建筑工程施工許可證前擅自施工建設，違反《浙江省城鄉(xiāng)規(guī)劃條例》第三十六條第一款和《建筑工程施工許可管理辦法》第三條的規(guī)定。

3.監(jiān)理單位浙江建浩工程管理有限公司監(jiān)理不到位。未對合同范圍內的防腐工程進行監(jiān)理，違反《浙江省建設工程監(jiān)理管理條例》第十四條第二款的規(guī)定。

4.土建施工單位臺州市高安建設有限公司在辦理建筑工程施工許可證前擅自組織對組合池1、組合池2進行土建施工，違反《建筑工程施工許可管理辦法》第三條的規(guī)定。

5.臺州灣經濟技術開發(fā)區(qū)屬地監(jiān)管責任落實不夠到位。臺州灣經濟技術開發(fā)區(qū)管委會建設規(guī)劃局未落實工業(yè)企業(yè)建設工程監(jiān)管責任；事故發(fā)生企業(yè)網格員風險隱患排查不到位。

6.行業(yè)監(jiān)管部門監(jiān)管責任落實不夠到位。臨海市住房和城鄉(xiāng)建設局東部事務中心對施工許可證審核把關不嚴，安全監(jiān)管責任落實不到位；臨海市自然資源和規(guī)劃局頭門港自然資源所在工程項目審批管理過程中，監(jiān)管責任落實不到位。

（三）事故性質。

這是一起一般等級生產安全責任事故。

五、對事故責任單位和人員的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員。

1.張忠良，臺州優(yōu)良建設有限公司法定代表人、總經理。不具備相應資質承接專業(yè)性較強的防腐工程；未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制；未組織制定事故隱患排查治理制度和防腐施工安全操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；對事故發(fā)生負有責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

2.李立偉，該防腐工程勞務承包人，未落實崗位管理安全責任，未對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，違規(guī)使用非防曝照明燈具和電插座，未采取有效的通風、禁煙、防火、防爆等安全管理措施，并消除事故隱患；對事故發(fā)生負有責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

（二）建議行政處罰的單位及人員。

1.臺州市優(yōu)良建設有限公司。對事故發(fā)生負有主要責任，建議市應急管理局依據(jù)《安全生產法》第一百一十四條的規(guī)定，給予行政處罰。

2.浙江臺州海神制藥有限公司。對事故發(fā)生負有次要責任，建議市應急管理局依據(jù)《安全生產法》第一百一十四條的規(guī)定，給予行政處罰。

3.浙江建浩工程管理有限公司。對事故發(fā)生負有一定責任，建議市應急管理局依據(jù)《安全生產法》第一百一十四條的規(guī)定，給予行政處罰。

4.臺州市高安建設有限公司。在建筑工程施工過程中的違法行為，建議市建設局依據(jù)《建筑工程施工許可管理辦法》第十二條的規(guī)定，給予行政處罰。

5.程洪斌，浙江臺州海神制藥有限公司法定代表人、總經理。在工程采購、施工過程中未履行安全管理職責，未組織對承包商進行施工資質審核，將防腐工程發(fā)包給未取得施工資質的單位施工；未督促監(jiān)理單位開展監(jiān)理工作，未對承包商的安全生產統(tǒng)一協(xié)調、管理，及時消除生產安全事故隱患；違反《安全生產法》第二十一條第（五）項的規(guī)定；對事故發(fā)生負有領導責任，建議市應急管理局依據(jù)《安全生產法》第九十五條的規(guī)定，給予行政處罰。

6.陳偉東，浙江臺州海神制藥有限公司EHS總監(jiān)。未履行崗位職責，未對承包商進行施工資質審核，未對承包商部分作業(yè)人員（韓瑞、張劉運）進行從事信息登記和做好入廠培訓，未對承包商的安全生產統(tǒng)一協(xié)調、管理，及時排查生產安全事故隱患；違反《安全生產法》第二十五條第二款的規(guī)定；對事故發(fā)生負有責任，建議市應急管理局依據(jù)《安全生產法》第九十六條的規(guī)定，給予行政處罰。

（三）對相關人員和單位的處理建議。

1.馮曉波（臨海市住房和城鄉(xiāng)建設局東部事務中心副主任），作為東部事務中心的副主任，負責在建企業(yè)的質量及安全日常監(jiān)督管理，在該工程項目施工管理過程中，所在的工程項目監(jiān)督組對變更后還在施工的組合池1、組合池2疏于監(jiān)管，應發(fā)現(xiàn)違規(guī)施工而未發(fā)現(xiàn)，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議給予政務記過處分。

2.李宗利（臨海市住房和城鄉(xiāng)建設局東部事務中心主持工作副主任），作為東部事務中心的主要負責人，在該工程項目施工管理過程中，對企業(yè)變更施工許可證審核把關不嚴，安全監(jiān)管責任落實不到位，未正確履職，特別是對變更后還在施工的組合池1、組合池2疏于監(jiān)管，未安排人員后續(xù)跟進管理，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議給予政務記過處分。

3.包啟明（臨海市住房和城鄉(xiāng)建設局副局長），作為建筑業(yè)、安全生產、局東部事務中心的分管領導，在該工程施工建設過程中，東部事務中心存在安全監(jiān)管責任落實不到位，對企業(yè)變更施工許可證審核把關不嚴等問題，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議給予政務警告處分。

4.盧厲兵（臺州灣經濟技術開發(fā)區(qū)管委會建設規(guī)劃局局長），未嚴格履行崗位職責，對管理區(qū)域內工業(yè)企業(yè)在建工程屬地監(jiān)管責任工作落實不到位，對事故發(fā)生負屬地領導責任。因其還涉嫌其他嚴重違紀違法問題，正在接受審查調查，建議一并處理。

5.鄭愛麗（臺州灣經濟技術開發(fā)區(qū)管委會生態(tài)環(huán)境局工作人員），作為事故發(fā)生企業(yè)網格員，存在風險隱患排查不到位，建議給予誡勉談話處理。

6.李建奇（臨海市自然資源和規(guī)劃局頭門港自然資源所辦事員），作為事故所在項目的建設工程規(guī)劃許可證經辦人，在該工程項目批證管理過程中，監(jiān)管責任落實不到位，建議給予誡勉談話處理。

7.陳華建（臨海市自然資源和規(guī)劃局頭門港自然資源所副所長），作為事故所在項目的建設工程規(guī)劃許可證審批負責人，在該工程項目批證管理過程中，監(jiān)管責任落實不到位，建議給予誡勉談話處理。

8. 責成臺州灣經濟技術開發(fā)區(qū)管委會向臺州市人民政府作出書面檢查。

六、防范措施與建議

為認真吸取教訓，舉一反三，采取措施，加強安全生產管理工作，防止同類事故再次發(fā)生，結合本次事故暴露出的問題，提出事故防范措施與建議：

（一）進一步強化安全生產紅線意識。各級有關部門和生產經營單位要充分認識抓好建設施工安全工作的重要性，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，切實承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任。要堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管、誰負責”的原則，嚴格落實安全監(jiān)管責任，做到守土有責、履職盡責，切實形成齊抓共管的良好局面。

（二）進一步落實企業(yè)安全生產主體責任。建議屬地相關職能部門深刻吸取事故教訓，督促轄區(qū)內企業(yè)正常履行法定建設程序，杜絕未批先建、違規(guī)建設等現(xiàn)象；督促在建工程參建單位加強安全監(jiān)督管理，及時消除安全隱患。

（三）進一步強化建設施工領域隱患排查整治。建設施工行業(yè)主管部門要對轄區(qū)的建設施工領域開展一次全面的安全生產大檢查和建設市場秩序大整頓。重點整治掛靠非法分包現(xiàn)象、執(zhí)行施工許可程序不嚴和持證上崗制度不落實等三大問題。特別是加強對高處作業(yè)、腳手架、基坑開挖、模板工程、施工用電、施工防火、臨建設施、起重設備、施工機械、危險品使用、動火作業(yè)等施工中危險性較大因素的檢查，督促企業(yè)落實主體責任，監(jiān)督指導設計、建設、施工、監(jiān)理等有關單位認真落實安全管理責任，強化工程施工現(xiàn)場管理。要有針對性的開展全市在建房屋建筑和市政公用工程有限空間作業(yè)安全專項整治。

（四）進一步加強建設施工安全宣傳教育。充分利用新聞媒體、網絡、微信等形式開展專項宣傳教育，聚焦重點群體、重點違法和典型事故案例，進行集中宣傳報道。通過以案說法、以案示警，加大建設施工日常安全宣傳和警示曝光力度。督促企業(yè)加強安全教育培訓，提高從業(yè)人員安全意識和素質。

浙江臺州海神制藥有限公司污水池

環(huán)氧樹脂重防腐工程“5·15”

爆燃事故調查組

2022年7月16日