包鋼鋼聯(lián)脫硫脫硝環(huán)保項目“3·14” 生產(chǎn)性火災(zāi)較大事故情況通報

2022年3月14日，內(nèi)蒙古包頭鋼鐵（集團）有限責任公司（以下簡稱包鋼集團）下屬包鋼鋼聯(lián)股份有限公司（以下簡稱包鋼鋼聯(lián)）500萬噸/年球團帶式焙燒機脫硫脫硝系統(tǒng)發(fā)生火災(zāi)，造成7人死亡。經(jīng)初步調(diào)查，這是一起責任事故，因作業(yè)人員在安裝旋流器固定裝置而進行氣割作業(yè)時，掉落的切割熔渣點燃可燃材料引發(fā)火災(zāi)，集中暴露了涉事企業(yè)、相關(guān)地方和部門存在的突出問題。

國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于內(nèi)蒙古包鋼鋼聯(lián)

股份有限公司脫硫脫硝環(huán)保項目“3·14”

生產(chǎn)性火災(zāi)較大事故情況的通報

安委辦函〔2022〕23號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)委員會，國務(wù)院安委會各成員單位，有關(guān)中央企業(yè)：

2022年3月14日，內(nèi)蒙古包頭鋼鐵（集團）有限責任公司（以下簡稱包鋼集團）下屬包鋼鋼聯(lián)股份有限公司（以下簡稱包鋼鋼聯(lián)）500萬噸/年球團帶式焙燒機脫硫脫硝系統(tǒng)發(fā)生火災(zāi)，造成7人死亡。經(jīng)初步調(diào)查，這是一起責任事故，因作業(yè)人員在安裝旋流器固定裝置而進行氣割作業(yè)時，掉落的切割熔渣點燃可燃材料引發(fā)火災(zāi)，集中暴露了涉事企業(yè)、相關(guān)地方和部門存在的以下突出問題：

一是涉事企業(yè)冒險野蠻作業(yè)。發(fā)生事故的脫硫脫硝項目采用的是BOT合作模式（項目的投資、建設(shè)、運營均委托給同一企業(yè)進行），甲乙雙方分別為包鋼鋼聯(lián)下屬包鋼稀土鋼板材有限責任公司（以下簡稱包鋼鋼聯(lián)板材）和山東國舜建設(shè)集團有限公司（以下簡稱山東國舜）。山東國舜在制定檢維修整體作業(yè)方案時，通盤考慮謀劃不夠，當發(fā)現(xiàn)作業(yè)方案存在重大缺項、需增加煙道旋流器安裝作業(yè)時，其制定的臨時補充方案未充分考慮脫硫脫硝系統(tǒng)煙氣管道內(nèi)壁和底部有大量易燃材料，僅提出配備滅火器、引接消防水等常規(guī)事后補救措施，未將使用漏斗防濺裝置收集切割熔渣、打磨清除動火點周圍易燃物、物理隔離動火點下方易燃物等必要措施納入其中，且實際執(zhí)行不到位。特別是在未與同一管道系統(tǒng)內(nèi)的另外兩處作業(yè)點有效隔離的情況下進行動火作業(yè)，最終引發(fā)火災(zāi)，造成相鄰作業(yè)面人員死亡。

二是現(xiàn)場防滅火措施有缺陷。本次動火作業(yè)級別原本是“一級動火”，因在夜間進行，應(yīng)提升至“特殊動火”級別，并制定和落實相應(yīng)等級的安全防火措施，但山東國舜在現(xiàn)場作業(yè)時仍然按照“一級動火”進行管理。在作業(yè)過程中，安全措施落實不足，現(xiàn)場僅配備2具滅火器，且未按作業(yè)方案要求做消防水引接，火災(zāi)發(fā)生后，不能滿足撲火需要。

三是不顧安全搶工期作業(yè)。該項目原計劃停產(chǎn)檢維修時間為15天，在作業(yè)過程中山東國舜發(fā)現(xiàn)原檢修方案存在重大缺項，臨時增加需5天以上工期的煙道旋流器安裝作業(yè)，但未延長總工期，也未增加作業(yè)人員。脫硫系統(tǒng)檢維修包含大量有限空間、動火、高處等危險作業(yè)，高處墜落、觸電、中毒窒息等多重危險因素交織存在，但山東國舜只顧利益枉顧安全，為在既定工期內(nèi)完成全部檢維修作業(yè)，在未進行充分論證的情況下安排動火作業(yè)與其他作業(yè)同時進行，最終引發(fā)事故。

四是安全管理責任落實不到位。包鋼集團和包鋼鋼聯(lián)對下屬企業(yè)的安全管理不到位，未層層壓實安全管理責任鏈條。包鋼鋼聯(lián)板材和山東國舜簽訂的協(xié)議中雖明確甲方應(yīng)對乙方經(jīng)營過程中的安全防范措施等實施監(jiān)管，但在實際履約過程中，包鋼鋼聯(lián)板材對山東國舜的檢維修作業(yè)內(nèi)容、安全防范措施等失管失控，對檢維修作業(yè)方案不審核、不評估安全風險，一托了之，沒有履行好對其安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，也未定期對項目現(xiàn)場進行安全檢查。山東國舜號稱是一家專業(yè)化的大氣污染治理環(huán)保企業(yè)，但此次脫硫脫硝檢維修項目現(xiàn)場施工的121人中，僅9人為正式員工，其余全部是勞務(wù)派遣工，且未進行系統(tǒng)性的安全培訓，沒有履行好對勞務(wù)派遣人員的安全培訓職責。

五是吸取事故教訓不認真。3月4日召開的全國安全生產(chǎn)執(zhí)法和工貿(mào)安全監(jiān)管工作視頻會議，以及近期國務(wù)院安委會辦公室印發(fā)的關(guān)于三起事故有關(guān)情況的通報，都明確要求相關(guān)企業(yè)和監(jiān)管部門深刻吸取馬鋼“2·6”事故和上海外高橋電廠“2·15”事故教訓，認真排查辨識環(huán)保設(shè)施、工藝環(huán)節(jié)外包、檢維修等的安全問題，把別人的事故當作自己的教訓抓緊排查，嚴防小事不治，釀成大禍。但會議結(jié)束僅10天，包鋼鋼聯(lián)板材環(huán)保設(shè)施在檢維修作業(yè)時就發(fā)生事故，說明包鋼集團和山東國舜沒有認真吸取其他企業(yè)事故教訓，未按要求對除塵器、脫硫脫硝等環(huán)保設(shè)施的隱患進行排查治理；屬地監(jiān)管部門工作部署和監(jiān)督檢查工作不到位；有關(guān)方面未對環(huán)保設(shè)施在設(shè)計、制造、建設(shè)、驗收、運行等環(huán)節(jié)嚴格把關(guān)，把別人的事故當成故事。

為深刻吸取教訓，堅決扭轉(zhuǎn)當前鋼鐵企業(yè)和環(huán)保設(shè)施事故多發(fā)勢頭，再次提出以下工作要求：

一、吸取教訓，舉一反三，全面落實安全管控措施。各相關(guān)企業(yè)要深刻吸取馬鋼、外高橋電廠和本次事故教訓，對照事故暴露出的問題，結(jié)合自身實際，深入排查整改問題隱患，真正防風險、除隱患、遏事故。要提高重點崗位人員，特別是環(huán)保設(shè)施相關(guān)崗位人員的安全操作能力，組織安全警示教育培訓，從源頭上堵塞漏洞，切不可“好了傷疤忘了疼”、屢屢重蹈覆轍。要充分辨識作業(yè)過程中的各類安全風險，提出針對性安全應(yīng)對措施，將事前預(yù)防和事后補救措施一并納入其中，不僅有“安全氣囊”，也要有“緊急剎車”。要加強對高風險作業(yè)的現(xiàn)場安全監(jiān)護，嚴格作業(yè)審批制度，落實危險因素應(yīng)對措施，配齊配強應(yīng)急處置裝備，嚴防將應(yīng)對措施掛在墻上、留在紙上、停在嘴上。

二、進一步將各方責任落實落細落到位。各企業(yè)要按照《安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定，加強對承包、承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，嚴格履行協(xié)議中約定的各方安全生產(chǎn)職責，嚴防安全管理邊界出現(xiàn)“真空地帶”，嚴禁以信任代替安全監(jiān)督、以既往業(yè)績代替安全管理。各企業(yè)總部和上級公司要健全完善安全管理機制，層層壓實各級子（分）公司、派出機構(gòu)的安全生產(chǎn)責任鏈條，嚴防安全管理層層變?nèi)?、層層放松。各級?yīng)急管理部門要充分發(fā)揮綜合監(jiān)管部門作用，會同有關(guān)監(jiān)管部門，有效運用關(guān)閉整頓、失信聯(lián)合懲戒、約談曝光等手段，緊緊抓住企業(yè)主要負責人這個“關(guān)鍵少數(shù)”，扎實推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實。各有關(guān)部門要按照“三必須”的要求，各負其責，把安全生產(chǎn)作為行業(yè)領(lǐng)域管理的重要內(nèi)容，依法依規(guī)實施監(jiān)督管理，切實承擔起行業(yè)管理責任。

三、強化檢維修作業(yè)安全管理。各企業(yè)要加強對檢維修、外委外包作業(yè)的安全管理，全面辨識各環(huán)節(jié)主要安全風險，科學制定檢維修計劃。臨時增加作業(yè)內(nèi)容需嚴格履行審批手續(xù)，要充分論證臨時新增作業(yè)對現(xiàn)有檢維修作業(yè)造成的安全影響、是否具備并行作業(yè)條件等，嚴禁只加工作，不加安全管理。要梳理勞務(wù)派遣人員數(shù)量和從事工作，嚴格執(zhí)行用工范圍和用工比例規(guī)定，嚴格落實安全教育培訓制度，切實做到先培訓后上崗，特種作業(yè)人員必須按規(guī)定持證上崗。各級應(yīng)急管理部門要加強對企業(yè)檢維修作業(yè)的督導檢查和指導服務(wù)，以強督導、嚴執(zhí)法推動各方安全生產(chǎn)管理責任落實。

四、突出抓好環(huán)保設(shè)施安全排查。各企業(yè)要全面摸排本企業(yè)設(shè)置除塵器、脫硫脫硝等環(huán)保設(shè)施情況，對BOT、全托管運營、外委作業(yè)等不同合作模式項目的安全管理情況進行全面梳理。一要突出全覆蓋，認真梳理尚在執(zhí)行期內(nèi)的各類業(yè)務(wù)合同情況，摸清項目種類、規(guī)模、相關(guān)單位情況等基本信息，建立清單臺賬；二要突出再排查，對執(zhí)行期內(nèi)的項目進行一次全面體檢，依法明確各方的安全生產(chǎn)管理責任，嚴禁以包代管、違法分包轉(zhuǎn)包；三要突出零容忍，對發(fā)現(xiàn)的突出問題，特別是對高風險作業(yè)的現(xiàn)場安全管理不到位、作業(yè)審批制度不落實，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護流于形式等，要堅決清退出場，絕不容忍。有關(guān)部門要強化對除塵器、脫硫脫硝等環(huán)保設(shè)施密集企業(yè)的重點督查，細致梳理BOT模式、全托管運營模式服務(wù)本行政區(qū)域內(nèi)環(huán)保設(shè)施項目情況，摸清底數(shù)，特別是逐一排查山東國舜和其他類似運營商在本行政區(qū)域內(nèi)環(huán)保設(shè)施運營情況，開展執(zhí)法檢查，對責任不落實、存在違法行為的，要依法依規(guī)嚴肅處理和問責。

請各級安委會辦公室將相關(guān)情況通報至各環(huán)保設(shè)施使用、設(shè)計、建設(shè)、運營企業(yè)。請各省級安委會辦公室將屬地企業(yè)排查臺賬和相關(guān)工作落實情況于2022年5月15日前送應(yīng)急管理部安全執(zhí)法和工貿(mào)監(jiān)管局。

國務(wù)院安委會辦公室

2022年4月7日