全球看武漢｜柳葉刀：共享可靠數(shù)據(jù)對(duì)解決全球衛(wèi)生問題的意義

日內(nèi)瓦時(shí)間1月30日晚，譚德塞在日內(nèi)瓦世衛(wèi)組織總部再次召集2019新型冠狀病毒突發(fā)事件委員會(huì)會(huì)議，并宣布將新型冠狀病毒（2019-nCoV）疫情列為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”（Public Health Emergency of International Concern，即PHEIC），這是世衛(wèi)組織傳染病應(yīng)急機(jī)制中的最高等級(jí)。
2020年1月24日，《柳葉刀》（The Lancet）科學(xué)雜志網(wǎng)站發(fā)布“新型冠狀病毒”專題。除兩篇論文外，專題中還包括編輯部社論及兩篇評(píng)述。
這些評(píng)論指出，有隨時(shí)可用的信息非常重要，當(dāng)信息被整合，這些涌現(xiàn)的數(shù)據(jù)將允許風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的定期完善，為國(guó)家提供關(guān)于病患安置和疫情爆發(fā)控制的實(shí)時(shí)指導(dǎo)。
掌握病毒的基因序列和新型冠狀病毒的流行病學(xué)和臨床結(jié)果的初步數(shù)據(jù)，只是了解這種病原體所構(gòu)成的威脅的第一步。表征連續(xù)幾代人類感染的病毒分離株，將是更新診斷方法和評(píng)估病毒進(jìn)化的關(guān)鍵。
以下內(nèi)容在編譯時(shí)省略了對(duì)于病例的詳細(xì)說明，完整內(nèi)容于本專題另兩篇論文（一 二）中可見。
新病毒，新認(rèn)識(shí)
到截稿時(shí)，中國(guó)已有超過500例確診病例，在日本、韓國(guó)、泰國(guó)和美國(guó)也有病例報(bào)道。該病毒能導(dǎo)致類似SARS和MERS的嚴(yán)重呼吸道疾病， 并且已證實(shí)發(fā)生了人傳人的情況。病毒的這些特點(diǎn)迫使中國(guó)采取緊急公共衛(wèi)生措施，并引發(fā)了國(guó)際關(guān)注。但是，該病毒的許多方面仍不為人所知。我們正在一點(diǎn)點(diǎn)拼起2019-nCoV的信息碎片以窺全圖。
（本文圖表均源于柳葉刀官方網(wǎng)站，僅做翻譯處理。）
專題內(nèi)容介紹
《柳葉刀》發(fā)表了經(jīng)確診感染2019-nCoV的中國(guó)武漢患者的首批臨床數(shù)據(jù)。黃朝林及其同事報(bào)道了實(shí)驗(yàn)室確診的首批41個(gè)病例的匯總發(fā)現(xiàn)。41個(gè)病例中，有27例均有在武漢某海鮮市場(chǎng)的直接暴露史，該市場(chǎng)被認(rèn)為是源自動(dòng)物的初始感染的發(fā)生地。全部病例都有病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)。該病的嚴(yán)重程度令人關(guān)注：近三分之一病例發(fā)展為需要重癥監(jiān)護(hù)的急性呼吸窘迫綜合征；6例患者死亡；5例有急性心臟損傷；4例需要人工通氣。
此外，Jasper Fuk-Woo Chan及其同事報(bào)道了一個(gè)案例的臨床和微生物學(xué)數(shù)據(jù)，該案例中的6口之家前往武漢后，因肺炎癥狀在廣東省深圳醫(yī)院求醫(yī)。該家庭中有5人確診感染了2019-nCoV。值得注意的是，該案例中沒有人去過武漢市場(chǎng)，但有2人去過一家武漢的醫(yī)院。作者認(rèn)為，這些發(fā)現(xiàn)證實(shí)了病毒的人際傳播。以上2篇共同提供了關(guān)于該新發(fā)疾病的臨床圖譜和傳播性的重要初步信息。
Chen Wang、George Gao及其同事在一篇評(píng)論中報(bào)道了本次疫情爆發(fā)早期的臨床數(shù)據(jù)的共享情況，強(qiáng)調(diào)急需關(guān)于該病發(fā)病和病毒傳播信息的更多信息，并強(qiáng)調(diào)發(fā)展最佳支持照護(hù)與研發(fā)疫苗的緊迫性。作者也表示了對(duì)夸大死亡風(fēng)險(xiǎn)的憂慮，這是由于早期報(bào)道的致死率可能因偏重檢測(cè)危重癥患者的原因而存在偏高現(xiàn)象。
這些臨床表現(xiàn)使感染病例的早期發(fā)現(xiàn)變得困難，尤其是在有持續(xù)性的流感和其他呼吸道病毒傳播疾病的背景下。早期華南海鮮市場(chǎng)的接觸史是判斷病情的重要線索，但隨著更多的第二代、第三代傳播病例的出現(xiàn)，這條線索已經(jīng)變得沒那么重要。
在41例病患的這組早期病例中，6名病患死亡，病死率為14.6%，而迄今為止整體的病死率看起來僅接近3%。但是，我們應(yīng)謹(jǐn)慎看待這兩項(xiàng)估測(cè)，因?yàn)椴⒎撬谢颊叨冀?jīng)歷了整個(gè)病程（即康復(fù)或死亡），并且目前尚不知曉真實(shí)的感染數(shù)字和完整的疾病光譜。
David Heymann則在另一篇評(píng)論中認(rèn)為，上述文章的發(fā)表為改善實(shí)時(shí)進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與反應(yīng)工作提供了急需的、經(jīng)同行評(píng)議的信息。
這些至關(guān)重要的早期論文提供了傳染源接觸者信息以及對(duì)潛伏期的估算、感染者年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)信息，以及導(dǎo)致他們感染的病源接觸信息。
這些論文也證實(shí)了一件事：一方面，許多病患與疑似是感染源地點(diǎn)的海鮮市場(chǎng)有過接觸，然而，另一些病患沒有直接接觸海鮮市場(chǎng)的感染源，而是與家族集群或是別處的病患有過接觸。盡管這些報(bào)告證實(shí)了疾病存在人對(duì)人的傳播，但其傳播途徑和傳播性究竟如何并不能基于已經(jīng)發(fā)布的信息進(jìn)行合理假設(shè)。
中國(guó)的應(yīng)對(duì)（編注：指的是1月24日之前的情況）
中國(guó)迅速分離病毒，完成測(cè)序，并將數(shù)據(jù)與國(guó)際社會(huì)共享。這反映出SARS給中國(guó)帶來的教訓(xùn)已被成功吸取，而當(dāng)時(shí)中國(guó)對(duì)實(shí)施控制傳染的措施準(zhǔn)備是不足的。根據(jù)目前的大部分報(bào)道，中國(guó)主管部門本次應(yīng)對(duì)措施符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，隔離疑似病例和接觸者，建立診療規(guī)程并實(shí)施公眾教育活動(dòng)。譚德塞博士對(duì)中國(guó)的信息透明公開、數(shù)據(jù)共享和快速反應(yīng)表示了贊許。
世衛(wèi)組織的反應(yīng)同樣是迅速而盡責(zé)的。盡管國(guó)際上對(duì)2019-nCoV的威脅程度和世衛(wèi)組織是否應(yīng)當(dāng)宣布國(guó)際公共衛(wèi)生緊急事件有廣泛關(guān)注和揣測(cè)，但世衛(wèi)組織緊急委員會(huì)并未迫于壓力在沒有必要的情況下宣告緊急事件。本刊編輯部對(duì)世衛(wèi)組織的定力表示敬意。
認(rèn)知仍存在空白
人類對(duì)該病毒的認(rèn)識(shí)仍存在許多空白。早期受該病毒感染的患者以及醫(yī)療界對(duì)其癥狀的應(yīng)對(duì)情況仍然缺乏報(bào)道。醫(yī)療衛(wèi)生人員的暴露以及感染可能十分令人擔(dān)憂。
2020年1月23日對(duì)武漢市實(shí)施的封閉措施的效果，可能要過一段時(shí)間才能顯現(xiàn)。中國(guó)公共衛(wèi)生主管部門必須在信息不完整、疫情變化快的條件下做出許多困難的決策，壓力巨大。封城措施是非常嚴(yán)厲的舉措，是否對(duì)疫情防控有效仍待細(xì)致調(diào)查，并且其有效性很可能取決于主管部門與當(dāng)?shù)孛癖娔芊窬S系互信關(guān)系。如果新聞媒體的報(bào)道渲染“殺手病毒”，營(yíng)造恐慌氛圍，只會(huì)讓成功且安全控制疫情的努力付諸東流。
開放透明、數(shù)據(jù)共享比什么都重要。國(guó)際社會(huì)有快速獲得此次新型病毒、患者和受影響人群以及防疫響應(yīng)情況的巨大需求。與此同時(shí)，必須確保這些數(shù)據(jù)是可靠、精確和經(jīng)過獨(dú)立核查的。就像對(duì)所有突發(fā)公共衛(wèi)生事件一樣，我們將讓讀者免費(fèi)獲取本刊發(fā)表的一切有關(guān)內(nèi)容的全文。
評(píng)論：新型冠狀病毒爆發(fā)引起對(duì)全球衛(wèi)生問題的關(guān)注
2019年12月，湖北省武漢市變成了一來源不明的肺炎感染爆發(fā)的中心。這不僅在中國(guó)國(guó)內(nèi)，也在國(guó)際上引起了廣泛關(guān)注。為了表征與控制此病，中國(guó)相關(guān)衛(wèi)生部門立即開始調(diào)查研究。他們的舉措包括隔離疑似病例、密切監(jiān)測(cè)接觸者、從病患中收集流行病學(xué)和臨床數(shù)據(jù)、制定診斷和治療的規(guī)程。
截止到2020年1月7日，中國(guó)科學(xué)家已經(jīng)從武漢的病患身上分離出一種新型冠狀病毒。基于全球共享流感數(shù)據(jù)倡議組織（Sharing All Influenza Data）的完整的基因數(shù)列數(shù)據(jù)，2019新型冠狀病毒的基因序列為此病毒進(jìn)行即時(shí)實(shí)時(shí)的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)測(cè)試成為可能。
值得注意的前提
重要的是，在新的病毒感染爆發(fā)中，病死率在早期通常會(huì)被高估，因?yàn)椴±龣z測(cè)都傾向于更嚴(yán)重的病例。當(dāng)有了更多輕度或無癥狀的感染病例的數(shù)據(jù)（Chan及其同事記錄了一例），病死率很可能會(huì)降低。然而，雖然1918年爆發(fā)的大流感病死率低于5%，但由于廣泛傳播，產(chǎn)生了巨大影響，所以我們并不能在此時(shí)松懈。
盡管像其他冠狀病毒一樣，新型冠狀病毒基因組編碼的核酸外切酶可能會(huì)導(dǎo)致它的突變率比其他RNA病毒低一些，但作為一種RNA病毒，新型冠狀病毒仍具有高突變率這一固有特征。這一特性使得這一新型的人畜共患病毒病原體有變異的可能性，可能會(huì)變得更容易在人與人之間傳播，也可能變得更具毒性。
從SARS得來的教訓(xùn)和改變
21世紀(jì)，已經(jīng)發(fā)生過兩次冠狀病毒爆發(fā)。上表中總結(jié)了2019新型冠狀病毒的特征和SARS與中東呼吸綜合征（MERS）的異同。這次新冠病毒的爆發(fā)無疑讓人回想起17年前爆發(fā)的SARS。2002年11月，中國(guó)廣東省報(bào)告了當(dāng)時(shí)來源未知的集中的肺炎病例，現(xiàn)在被稱為SARS疫情。在2003年，中國(guó)的SARS病例繼續(xù)增加，之后也傳播至國(guó)外，感染至少8096人，造成774人死亡。在特定情況下，SARS病毒的強(qiáng)傳染力和不足的防控防疫準(zhǔn)備都導(dǎo)致了2003年SARS的全球傳播。
自2003年來，中國(guó)的公共衛(wèi)生和科研能力已經(jīng)發(fā)生了很大變化，已建成一個(gè)高效的系統(tǒng)來檢測(cè)和應(yīng)對(duì)傳染疾病的爆發(fā)。2019新型冠狀病毒感染的肺炎也很快被加到法定傳染病清單上，被中國(guó)衛(wèi)生部門列為最高優(yōu)先事項(xiàng)。
已采取減少擴(kuò)散的措施
該病的病例增加與感染地域范圍的擴(kuò)大，都引起了人們對(duì)疾病爆發(fā)軌跡的密切關(guān)注，尤其是隨著中國(guó)農(nóng)歷新年臨近。通常情況下，春運(yùn)出行人次約為30億，其中武漢的出行人次為1500萬。病毒可能會(huì)在節(jié)日期間進(jìn)一步傳播到其它地區(qū)，并引起地方流行病，特別是如果它能高效地在人與人之間傳播的話。
因此，為了減少病毒在中國(guó)境內(nèi)及其他地方的進(jìn)一步擴(kuò)散，已采取了特別的公共衛(wèi)生措施。盡管世界衛(wèi)生組織尚未建議限制任何國(guó)際旅行，武漢市政府已于2020年1月23日宣布將暫停公共交通，關(guān)閉城市機(jī)場(chǎng)、火車站及高速公路，以防止疾病進(jìn)一步傳播。以后可能還會(huì)有更多的旅行限制措施。
現(xiàn)在也已經(jīng)開始對(duì)新病例進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)視，并密切關(guān)注病患的接觸者。為了提高檢測(cè)效率，除了當(dāng)?shù)氐募膊☆A(yù)防控制中心外，一線的診所也應(yīng)該配備合規(guī)的即時(shí)檢測(cè)試劑盒。
其他應(yīng)當(dāng)采取的措施
疾病防控的關(guān)鍵是迅速的信息公開。中國(guó)已經(jīng)建立了每日新聞發(fā)布系統(tǒng)，以確保有效、快速地公開傳染疾病的信息。
應(yīng)開展教育行動(dòng)向居民和游客宣傳預(yù)防措施，包括勤洗手、咳嗽禮儀、在公共場(chǎng)合使用個(gè)人防護(hù)用品（如口罩）等。此外，還應(yīng)鼓勵(lì)公眾報(bào)告發(fā)熱和其他易引起冠狀病毒感染的危險(xiǎn)因素，比如前往受影響區(qū)域的旅行史、與確證或疑似病例的密切接觸等。
考慮到之前的SARS和MERS爆發(fā)中，有大量人員是在醫(yī)護(hù)環(huán)境下被感染，因此也需要采取預(yù)防措施以防止病毒在醫(yī)院內(nèi)傳播。不幸的是，截至論文發(fā)表，已有16名醫(yī)護(hù)人員感染了新型冠狀病毒，其中有些醫(yī)護(hù)人員是在同一病房工作，盡管傳播途徑和超級(jí)傳播者的存在尚不明晰。應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)研究以評(píng)估醫(yī)護(hù)人員感染的危險(xiǎn)因素，并量化潛在的亞臨床或無癥狀感染病例。值得注意的是，SARS病毒的傳播最終是通過包括消除醫(yī)院感染在內(nèi)的公共衛(wèi)生措施而抑止的。我們需要警惕當(dāng)前的疫情是否演變成持續(xù)的地區(qū)流行病甚至是席卷全球的大流行病。
接下來要做的事
掌握病毒的基因序列和新型冠狀病毒的流行病學(xué)和臨床結(jié)果的初步數(shù)據(jù)只是了解這種病原體所構(gòu)成的威脅的第一步。仍有許多重要的問題尚未得到解答，包括疾病起源、程度、在人類中傳播的時(shí)間、感染其他動(dòng)物宿主的能力以及人類感染的范圍和發(fā)病機(jī)理。
表征連續(xù)幾代人類感染的病毒分離株將是更新診斷方法和評(píng)估病毒進(jìn)化的關(guān)鍵。盡管目前正在進(jìn)行針對(duì)MERS的抗病毒藥和疫苗的臨床試驗(yàn)，同時(shí)也已經(jīng)為2019新型冠狀病毒開展了一項(xiàng)利托那韋增強(qiáng)的洛匹那韋單藥治療（ritonavir-boosted lopinavir monotherapy）的對(duì)照試驗(yàn)（ChiCTR2000029308）。但是除了支持治療外，尚不存在對(duì)人類有效的冠狀病毒抗病毒藥或疫苗。未來的動(dòng)物模型和臨床研究應(yīng)集中于評(píng)估新興抗病毒藥物 、單克隆與多克隆中和抗體產(chǎn)品以及針對(duì)免疫病理宿主反應(yīng)療法的有效性和安全性。
我們應(yīng)該意識(shí)到新型冠狀病毒帶給我們的挑戰(zhàn)與困難。我們應(yīng)盡全力去了解和控制這種疾病?，F(xiàn)在就是我們采取行動(dòng)的時(shí)候了。
評(píng)論：數(shù)據(jù)共享和疾病爆發(fā)
2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）當(dāng)下的疾病爆發(fā)，以實(shí)例反映出人與動(dòng)物交互層面的感染問題的重要性，以及對(duì)于由境內(nèi)外人群流動(dòng)而導(dǎo)致新出現(xiàn)的病毒有機(jī)體四處擴(kuò)散的擔(dān)憂。
在此類疾病爆發(fā)初期，為了認(rèn)知疾病風(fēng)險(xiǎn)并為遏制疾病爆發(fā)而開展必要的評(píng)估，即有隨時(shí)可用的信息非常重要，包括來自疾病爆發(fā)地的初始報(bào)告、來自做初始調(diào)查的實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告，以及以往類似有機(jī)體導(dǎo)致的疾病爆發(fā)的信息。
但是未知信息具有同等重要性。當(dāng)疾病繼續(xù)爆發(fā)時(shí)，為了幫助推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確保病患以盡可能最佳的方式得到安置，這類信息是必需的。這類信息包括傳播性和傳播途徑、人類感染的自然歷史、受危人群、成功安置病患的臨床實(shí)踐、用來診斷病患的實(shí)驗(yàn)室信息，以及用來評(píng)估病毒穩(wěn)定性的基因序列信息。大部分相關(guān)信息都是實(shí)時(shí)出現(xiàn)的，雖然挑戰(zhàn)我們的認(rèn)知，但改善我們對(duì)疫情的反應(yīng)。
同行評(píng)審過的信息的效用
快速的同行評(píng)審和在線發(fā)表讓論文作者們能夠在此次事件中發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，這不但對(duì)他們的學(xué)術(shù)成就很重要，同時(shí)為繼續(xù)提煉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了亟需的同行評(píng)審過的信息。這些快速分享的科學(xué)信息可為流行病學(xué)家、診療病患的臨床醫(yī)學(xué)者和助力研究潛提供實(shí)時(shí)指導(dǎo)以控制病情爆發(fā)，臨床工作者能用來管理病人，系統(tǒng)建模者能用來了解未來發(fā)展方向以及評(píng)估多種干預(yù)措施的有效性。
WHO持續(xù)從來自世界各地奮斗在疫區(qū)前線的臨床醫(yī)學(xué)家、流行病學(xué)家和病毒學(xué)家組成的病毒研究團(tuán)隊(duì)那里獲取官方報(bào)告和非正式信息，這些論文中的信息正被WHO綜合進(jìn)來。當(dāng)信息被整合，這些涌現(xiàn)的數(shù)據(jù)將有助于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的定期完善，為國(guó)家提供關(guān)于病患安置和疫情爆發(fā)控制的實(shí)時(shí)指導(dǎo)，包括對(duì)疫區(qū)及其它地區(qū)監(jiān)管中能作為樣板的最佳案例。
早期信息的偏差
來自于中國(guó)政府關(guān)于武漢疫情爆發(fā)的早期官方信息表明，疫情爆發(fā)的源頭被確定，病患被隔離，已知病患的接觸者追蹤被鎖定并被醫(yī)學(xué)觀察是否發(fā)燒，以及無衛(wèi)生工作者被感染。疫情爆發(fā)的原因被迅速通過基因測(cè)序確定為一種新型冠狀病毒。當(dāng)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較保守，但仍表明，疫情爆發(fā)更可能是由于中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒而不是嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥（SARS）冠狀病毒引起。
但是，這個(gè)信息現(xiàn)在看來，是來自一個(gè)點(diǎn)感染源的第一代病例。而那時(shí)，已有人報(bào)告，第二代病例、甚至可能第三代病例已經(jīng)在潛伏期了，且這一代病例里可能有衛(wèi)生工作者。
教訓(xùn)和借鑒
衛(wèi)生工作者感染在任何突發(fā)傳染病事件中都是一個(gè)不祥的發(fā)現(xiàn)。當(dāng)?shù)谝痪€的衛(wèi)生工作者檢查和治療表征出呼吸感染疾病的病患時(shí)，他們可能一開始就處于風(fēng)險(xiǎn)中并受到感染。如果洗手或其它感染預(yù)防控制措施都不到位，這些衛(wèi)生工作者不但自己處于極大的感染風(fēng)險(xiǎn)中，對(duì)于來醫(yī)院診療其他疾病的病患、家屬，甚至整個(gè)社區(qū)來說，他們也是無意的病毒攜帶者。
在SARS冠狀病毒爆發(fā)的早期，由于第一線的衛(wèi)生工作者被感染，導(dǎo)致在病情爆發(fā)的醫(yī)院中，衛(wèi)生工作者傳染病患，擴(kuò)大了傳染。最初MERS爆發(fā)的早期跡象表明，衛(wèi)生工作者同樣被感染，但他們的感染要比醫(yī)院中被感染又同時(shí)患有例如糖尿病或慢性病呼吸系統(tǒng)疾病的合并癥病患要輕微一點(diǎn)。
如今，SARS和MERS的流行病毒研究已被廣泛了解，如果當(dāng)下2019-nCoV的數(shù)據(jù)繼續(xù)得到免費(fèi)共享并被運(yùn)用于提供實(shí)時(shí)指導(dǎo)，也會(huì)產(chǎn)生更多研究結(jié)果。這些論文，以及其它被迅速傳播和分享的論文，將會(huì)極大地確保這次疾病爆發(fā)中全球合作的實(shí)現(xiàn)。
（以上文章均編譯自醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》的冠狀病毒專頁(yè)。）