武漢疫情拐點之際：無癥狀新冠病毒感染者是否會攻破防控體系

編者按：
近日，武漢新型冠狀病毒肺炎的疫情舉世矚目，社交媒體上的信息轟炸牽動著全國人民的心。為幫助大家了解疫情的動態(tài)變化，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科微信公眾號“華山感染”每日更新疫情相關(guān)數(shù)據(jù)，并邀請華山醫(yī)院感染科主任張文宏教授就疫情的變化趨勢、熱點問題及相關(guān)注意事項，專門進(jìn)行答疑解讀。
張文宏教授是中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會常委兼秘書長，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會感染病分會副主任委員，他所領(lǐng)銜的華山醫(yī)院感染科是國家重點學(xué)科，參與過“非典”與人感染H7N9禽流感的救治，張教授也是上海市新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)療救治專家組組長。自武漢疫情發(fā)生以來，張教授持續(xù)跟蹤，已在“華山感染”連撰數(shù)文，他的文字既專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)又通俗易懂，經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)發(fā)，我們希望張文宏教授這一組文章對讀者更理性地看待疫情、更有效地做好自我防護(hù)工作有所裨益。

每日戰(zhàn)報：無癥狀感染者潛入我們的防控體系？
今日新冠病毒疫情：1月29日0-24時，31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報告新增確診病例1737例（西藏首例確診病例），新增重癥病例131例，新增死亡病例38例（湖北37例、四川1例），新增治愈出院病例21例，新增疑似病例4148例。
國家衛(wèi)健委：在散發(fā)病例密切接觸者中，我們觀察到有一些可能會出現(xiàn)無癥狀的感染者，雖然沒有癥狀，但是做核酸檢測是陽性的。
還有一些病人有這樣的癥狀，比如發(fā)熱不明顯，偶爾干咳或者乏力。這樣的病人，從傳染病規(guī)律來講，也是有一定傳播力的，給我們的防控工作帶來一定的困難和復(fù)雜性。由于目前的篩查傳染源技術(shù)主要是對有癥狀，甚至于僅對出現(xiàn)肺炎的患者進(jìn)行篩查，那么無癥狀患者可能就會被遺漏，隨后在社區(qū)、商場進(jìn)行大范圍的傳播，出現(xiàn)二代、三代以至于N代感染者。
無癥狀感染者在各地逐漸出現(xiàn)報告，引起了公眾的擔(dān)憂。所謂無癥狀，是指這些感染者缺乏典型新型冠狀病毒感染者具有的發(fā)熱以及呼吸道癥狀，但核酸檢測卻是陽性的，大家擔(dān)心由于無癥狀感染者的出現(xiàn)會讓疫情變得更加難以控制，因為有可能會出現(xiàn)更多沒有和任何有癥狀人員接觸后就被感染的情況，也使得我們之前的一些防控篩查標(biāo)準(zhǔn)失去了意義。那么無癥狀感染者到底會對疫情發(fā)展產(chǎn)生哪些影響呢？
我們從以下幾個方面來回答！
現(xiàn)在所謂的新冠病毒無癥狀感染者是否確切存在呢？
首先要說，完全是有可能出現(xiàn)這類所謂無癥狀的感染者的，從目前的臨床資料來分析，和SARS以及MERS相比，輕癥病人的比例要高，而輕癥和無癥狀往往又沒有一條絕對的分界線劃分。因此無癥狀也可能是非常輕的癥狀，讓患者難以察覺的癥狀。從目前的流行病學(xué)數(shù)據(jù)看，至少從家庭聚集性病例看，都有源病例發(fā)病在先，所謂源病例（在學(xué)術(shù)上又稱指示病例）無癥狀時候感染人，是指還在潛伏期感染人，這不叫無癥狀感染者。目前比較像無癥狀感染者的是最近網(wǎng)絡(luò)上報的河南安陽一家人，所謂的指示病例一直沒有癥狀。這種情況事實上還不好講一定是無癥狀病例，也有可能該病例曾有過非常輕微的癥狀而不自知，很快就進(jìn)入恢復(fù)期了。是否無癥狀，還需對密切接觸者不發(fā)病的人群中做一系列的病毒學(xué)和血清學(xué)研究才能得出結(jié)論。
歷史上的經(jīng)典案例 告訴你什么叫無癥狀感染者
無癥狀感染者有沒有可能是持續(xù)的無癥狀感染者呢？多了“持續(xù)”兩個字，其流行病學(xué)意義就截然不同了。持續(xù)感染，說明這個被感染的人始終也是個傳染源，他可以不斷地造成接觸者感染。上世紀(jì)初，在美國紐約曾經(jīng)出現(xiàn)過一個被稱為“傷寒瑪麗”的持續(xù)無癥狀感染者。這個叫做瑪麗的家庭廚師，由于感染了傷寒桿菌（一種導(dǎo)致傷寒的細(xì)菌）卻無傷寒的癥狀出現(xiàn)，而無意中先后感染了51人，其中3人死亡。她先后兩次被紐約公共衛(wèi)生當(dāng)局強行隔離，總時長30年。那么2019新型冠狀病毒有沒有出現(xiàn)類似的情況呢？我們要說，幾乎沒這個可能性。雖然目前對于已知患者中核酸核酸陽性最長時間的數(shù)據(jù)還不知曉，但是既往的從流感、副流感、鼻病毒、偏肺病毒、腺病毒等呼吸道病毒，到之前發(fā)現(xiàn)的6種冠狀病毒中任意一種都沒有出現(xiàn)過持續(xù)無癥狀感染的現(xiàn)象。
無癥狀病例能否成為超級傳播者，進(jìn)而導(dǎo)致疫情失控？
大家更為擔(dān)心的是會不會沒有癥狀，卻是一個超級傳播者。所謂超級傳播者，我們在SARS的時候稱為毒王，也就是一個患者由于種種原因同時感染了多名患者，在新聞傳播中，我們稱為這些人是“大V”。為什么可能性更??？首先冠狀病毒作為一種主要通過呼吸道傳播的病毒，其傳染的方式就是借助于患者咳嗽、打噴嚏等產(chǎn)生飛沫的過程將病毒擴(kuò)散傳播給周圍的易感人群。而如果一個感染者沒有呼吸道癥狀，就很難產(chǎn)生有效的傳播途徑。打個不恰當(dāng)?shù)谋确?，你很難要求一個網(wǎng)絡(luò)“大V”從來默默無聞，卻又能夠同時將信息播散給大量的人群。其次，從以往SARS的經(jīng)驗來看，當(dāng)時的毒王多是由于重癥病例，有非常明顯的呼吸道癥狀而傳染給了很多近距離接觸的人（比如密切照顧患者的家屬，醫(yī)護(hù)人員，或者在缺乏隔離措施的急診診室等環(huán)境中傳播給近距離的其他就診者），或者是由于插管等產(chǎn)生氣溶膠的醫(yī)療過程中醫(yī)務(wù)人員沒有有效保護(hù)自己所造成的，而無癥狀感染者這方面的風(fēng)險幾乎不存在，因此也不需要過多擔(dān)心。
無癥狀感染者的比例需要回顧性的血清學(xué)研究
那么人群中到底有多少人是無癥狀感染呢？這個對于2019新型冠狀病毒來看，還有待進(jìn)一步的研究。一般來講，要了解人群中有多少人感染過某種傳染病，檢測抗體比檢測核酸更有意義。因為我們之前提過，核酸在體內(nèi)只會出現(xiàn)一段時間，隨著病毒被人體免疫清除，核酸就測不到了。核酸測不到也就提示沒有傳染性了。但是體內(nèi)會產(chǎn)生特異性的抗體（這個過程一般需要1-4周），并且持久存在。這樣當(dāng)我們要了解在人群中到底有多少人曾經(jīng)感染過某種病毒時，最有效的方法就是檢測血液中已經(jīng)產(chǎn)生了抗體的人群的比例。這個數(shù)值大約可以推算出到底有多少人曾經(jīng)感染過，這個數(shù)字再減去明確有癥狀的感染人數(shù)（包括已經(jīng)康復(fù)和死亡人數(shù)之和），剩下的就是無癥狀感染者的比例。目前全國各地還都在不斷出現(xiàn)新的病例，因此尚不能很好地計算出無癥狀感染者的比例，但如果有可能稍晚一些時間去檢測第一代病例（比方說整個在2019年在華南海鮮市場有過暴露的人群）的抗體，或許能夠大概了解到底有多少比例的無癥狀感染者。
民眾只要堅決執(zhí)行目前的防控措施足以防控?zé)o癥狀感染者的威脅
前面幾個問題說清楚了，如何來防控?zé)o癥狀感染者也就變得比較明晰了。首先，依然是我們反復(fù)強調(diào)的做好個人衛(wèi)生，正確的洗手（肥皂和流水）和正確的咳嗽（用紙巾或胳膊肘）。其次，在疫情高發(fā)期間，避免到人群集中的地方去，盡可能減少和陌生人近距離接觸的機會，如果實在不得已，應(yīng)該帶好口罩。最后，在疫情高發(fā)期間，對于不能完全排除感染新型冠狀病毒，沒有發(fā)熱和呼吸道癥狀，但因為有其他原因就診的患者（特別是有流行病學(xué)史），盡可能避免不必要的可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（比方說吸痰和插管等），如不得已要做，應(yīng)該想辦法進(jìn)行核酸篩查，或按照三級防護(hù)進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)。
對于無癥狀感染者，總結(jié)一下就是，有“無癥狀感染者”存在的可能，但其成為持續(xù)傳染源和超級傳播者的機會很小，無癥狀感染者的比例有待進(jìn)一步的研究，現(xiàn)有的衛(wèi)生習(xí)慣以及合理的醫(yī)療流程有助于避免被這些無癥狀感染者感染。
美國麻省醫(yī)學(xué)院國際著名病毒學(xué)家，Emerging Mirobes and Infections 執(zhí)行主編盧山教授是筆者的朋友，他作為美國華裔，也作為比較客觀的科學(xué)家，他的最新意見是：目前這樣把自己關(guān)起來、不活動，對病毒控制有巨大作用，接下來的疫情很可能變化，甚至通過一段時間完全消失，都是有可能的。
總之，當(dāng)前防控的關(guān)鍵還是堅決執(zhí)行2周的管控，堅決把潛在的無癥狀攜帶者也給關(guān)沒了。按照盧山教授的意見是，現(xiàn)在已經(jīng)這樣了，我們還不如樂觀一些，現(xiàn)在全國人民在家里不出去，春節(jié)期間本來就不上班，還延遲上班時間，與在正常工作期間出現(xiàn)感染情況相比已經(jīng)很幸運了。
（本文原題為《武漢疫情拐點之際：無癥狀新冠病毒感染者是否會攻破防控體系？》，作者張文宏為上海醫(yī)療救治專家組組長、華山醫(yī)院感染科主任，王新宇為華山醫(yī)院感染科副主任醫(yī)師，微信首發(fā)于公眾號“華山感染”，版權(quán)歸復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科所有，獲授權(quán)轉(zhuǎn)發(fā)。）