金銀潭醫(yī)院武漢病毒所最新研究：柳葉刀上披露99例新冠肺炎

繼1月24日披露首批41例患者的情況后，頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》（The Lancet）于北京時(shí)間1月30日再度在線發(fā)表中國(guó)新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染患者的臨床數(shù)據(jù)。最新患者樣本擴(kuò)大至99例，且增加了關(guān)于細(xì)菌和真菌共感染的詳細(xì)信息。

這項(xiàng)回顧性研究由武漢市金銀潭醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、中科院武漢病毒研究所的一線臨床工作者和專家合作完成。涉及樣本為2020年1月1日至1月20日在武漢金銀潭醫(yī)院的患者，隨訪至1月25日。
武漢市金銀潭醫(yī)院是湖北省、武漢市突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院，收治了此次疫情的最早感染患者。所有診斷為2019-nCoV肺炎的金銀潭醫(yī)院患者均納入本研究，納入病例的所有數(shù)據(jù)均已與世界衛(wèi)生組織(WHO)共享。
論文中提到，在該肺炎的早期階段，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的急性呼吸道感染癥狀，一些患者迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。1月7日晚間，中國(guó)疾控中心(CDC)從一名患者的咽喉拭子樣本中分離發(fā)現(xiàn)了一種新型冠狀病毒。1月12日,世衛(wèi)組織正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為“2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)。
值得注意的是，截至目前，關(guān)于2019-nCoV引起的肺炎的流行病學(xué)和臨床特征的資料仍然很少，需更多團(tuán)隊(duì)對(duì)確診患者的流行病學(xué)和臨床特征進(jìn)行全面探討。
八成以上患者發(fā)熱咳嗽，需確定是否有細(xì)菌真菌共感染
此前的研究表明，冠狀病毒可導(dǎo)致很多動(dòng)物的多種系統(tǒng)感染，在人類中則主要表現(xiàn)為呼吸道感染，如嚴(yán)重急性呼吸道綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)。
論文中提到，2019-nCoV的實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)工作在四個(gè)不同的機(jī)構(gòu)進(jìn)行:中國(guó)疾控中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院和中國(guó)科學(xué)院武漢病毒研究所。所有患者入院時(shí)采集的上呼吸道咽拭子標(biāo)本均保存在病毒培養(yǎng)基中。2019-nCoV經(jīng)實(shí)時(shí)RT-PCR確認(rèn)。
患者同時(shí)接受其他呼吸道病毒，包括甲型流感病毒(H1N1、H3N2、H7N9)、乙型流感病毒、呼吸道合胞體病毒、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV和MERS-CoV的實(shí)時(shí)RT-PCR檢測(cè)，入院時(shí)吸痰或氣管內(nèi)吸痰，以確定可能的致病細(xì)菌或真菌。此外，所有患者都接受了胸部X光或胸部CT檢查。
99例患者中，1例患者出現(xiàn)了鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和黃曲霉共感染，結(jié)果證明鮑曼尼菌對(duì)后期抗生素有很強(qiáng)的抗藥性；1例真菌（光滑念珠菌）共感染；3例真菌（白色念珠菌）共感染。
胸部x線及CT顯示，74例(75%)患者為雙側(cè)肺炎(75%)，僅有25例(25%)患者為單側(cè)肺炎(表2)。圖)。另外，1例(1%)患者發(fā)生氣胸。
這篇論文中，研究團(tuán)隊(duì)介紹了99例患者的常見(jiàn)癥狀。數(shù)據(jù)表明，有83%的患者出現(xiàn)了發(fā)熱，82%的患者有咳嗽。這兩者是最為常見(jiàn)的臨床特征。
相比之下，其他的一些疾病特征則相對(duì)比較少見(jiàn)，包括有31%的患者出現(xiàn)了呼吸急促，11%的患者出現(xiàn)了肌肉疼痛，而剩余的一些癥狀，則占比不超過(guò)10%，例如困頓（9%）、頭痛（8%）、喉嚨痛（5%）、流涕（4%）、胸痛（2%）、腹瀉（2%）、惡心嘔吐（1%）。其中90%患者不止出現(xiàn)一種癥狀。
華南海鮮市場(chǎng)暴露史49%，老年男性更易感
論文樣本數(shù)據(jù)顯示，99名患者中無(wú)醫(yī)務(wù)人員，有兩人是夫妻。有49名患者曾有華南海鮮市場(chǎng)的暴露史，占比為49%。其中，有47名患者具有長(zhǎng)期暴露史（大部分為市場(chǎng)銷售人員或市場(chǎng)管理人員），2名患者只有短期暴露史（顧客）。
值得一提的是，相比之下，《柳葉刀》1月24日發(fā)表的論文中，曾有華南海鮮市場(chǎng)的暴露史的比例為66%（27名患者/41名患者）。

從患者的性別和年齡特征上看，本次分析的病例中，男性共67名，占比68%。同樣，這一比例與之前的數(shù)據(jù)（73%）相當(dāng)。而從年齡分布上看，最新數(shù)據(jù)的年齡中位數(shù)為55.5歲，較先前的49.0歲有所上升。
論文指出，MERS-CoV和SARS-CoV也被發(fā)現(xiàn)感染男性多于女性。女性對(duì)病毒感染易感性的降低可能是由于X染色體和性激素的保護(hù)，這在先天免疫和適應(yīng)性免疫中起著重要的作用。
分析還表明，在這99名患者中，有50名患者同時(shí)具有心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等慢性疾病，占比約為51%。首批41例患者中，這一比例僅為32%。
論文在討論部分指出，2019-nCoV感染患者中約有一半具有慢性基礎(chǔ)疾病，主要是心腦血管疾病和糖尿病，這與MERS-CoV類似。我們的結(jié)果表明：2019-nCoV更有可能感染患有慢性基礎(chǔ)疾病的老年男性，因?yàn)檫@些患者的免疫功能較弱。
世衛(wèi)組織此前在新聞發(fā)布會(huì)上也提到，雖然武漢新型冠狀病毒能帶來(lái)極為嚴(yán)重的后果，但目前在大多數(shù)人里，這種病毒感染造成的都是輕微的癥狀。有四分之一的患者先前就有其他疾病，如高血壓，糖尿病，心血管疾病。這些基礎(chǔ)疾病削弱了他們的免疫系統(tǒng)。
研究論文還簡(jiǎn)單提及了2019-nCoV的源頭、傳染力等問(wèn)題。
人冠狀病毒是呼吸道感染的主要病原體之一。SARS-CoV和MERS-CoV這兩種高致病性病毒可導(dǎo)致人類嚴(yán)重的冠狀病毒綜合征，另外四種人類冠狀病毒(HCoV-OC43、HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoV-HKU1)可引起輕度上呼吸道疾病。
2002-2003年期間的SARS-CoV大暴發(fā)波及8422名患者，并蔓延到全球29個(gè)國(guó)家和地區(qū)。SARS-CoV和MERS-CoV分別通過(guò)果子貍和單峰駝直接傳播給人類，這兩種病毒基本證實(shí)均起源于蝙蝠體內(nèi)，但2019-nCoV的起源尚需進(jìn)一步研究。
2019-nCoV的傳染力尚未完全明確。然而，在研究團(tuán)隊(duì)此番遞交論文之前，已有證據(jù)表明人傳人，盡管此次99例患者中沒(méi)有一名是醫(yī)務(wù)人員，但此前報(bào)告有15名醫(yī)務(wù)人員感染了2019-nCoV，其中14人被認(rèn)為是同一名患者感染。
四分之三患者接受抗病毒治療，死亡率不低
在治療方面，論文中提到，所有患者均被隔離治療。75例(76%)患者接受抗病毒治療，包括奧司他韋（oseltamivir）、更昔洛韋（ganciclovir）、以及最近引起廣泛關(guān)注的抗HIV感染療法洛匹那韋/利托那韋（lopinavir/ritonavir）。抗病毒治療時(shí)間為3-14天。
多數(shù)患者接受了抗生素治療。25例(25%)患者接受單一抗生素治療，45例(45%)患者接受聯(lián)合治療。發(fā)生繼發(fā)性細(xì)菌感染時(shí)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行用藥。所使用的抗生素有頭孢菌素、喹諾酮類、碳青霉烯類、替加環(huán)素類、利奈唑胺類和抗真菌藥物?？股刂委煏r(shí)間為3-17天。19例(19%)患者還接受了3-15天的甲潑尼龍琥珀酸鈉、甲潑尼龍和地塞米松治療。這些措施均為了應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)的其他感染。
13例患者采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣4-22天；4例患者使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣3-20天。此外，9例(9%)患者因腎功能衰竭接受持續(xù)血液凈化，3例(3%)患者接受體外膜肺氧合(ECMO)治療。
截至1月25日，99例患者中，31例(31%)患者出院，11例(11%)患者死亡，其他病人仍在住院。
最先死亡的兩名患者，為61歲男性（患者1）及69歲男性（患者2）。他們之前并無(wú)慢性疾病，但有長(zhǎng)期吸煙史。
患者1轉(zhuǎn)入金銀潭醫(yī)院，診斷為重癥肺炎、ARDS，立即住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，接受了插管呼吸機(jī)輔助呼吸治療。隨后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭、心力衰竭和敗血癥，在入院第11天出現(xiàn)心臟驟停，宣告死亡。
患者2入院后出現(xiàn)嚴(yán)重肺炎及ARDS。患者轉(zhuǎn)入ICU，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，入院后抗感染、ECMO治療?；颊叩牡脱跹Y一直沒(méi)有解決。入院第9天，患者死于嚴(yán)重肺炎、感染性休克和呼吸衰竭。
研究團(tuán)隊(duì)指出，上述兩例患者出現(xiàn)癥狀與呼吸機(jī)輔助呼吸間隔時(shí)間分別為3天和10天。兩例患者的病程和肺部病變進(jìn)展迅速，均在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生多器官功能衰竭。這兩名患者的死亡符合MuLBSTA評(píng)分，MuLBSTA評(píng)分是預(yù)測(cè)病毒性肺炎死亡的早期預(yù)警模型.
其余9例死亡患者中，8例淋巴細(xì)胞減少，7例雙側(cè)肺炎，5例60歲以上，3例高血壓，1例重度吸煙者。
值得注意的是，此前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，SARS-CoV的死亡率超過(guò)10%，MERS-CoV的死亡率超過(guò)35%。研究團(tuán)隊(duì)提到，在本研究的數(shù)據(jù)截止時(shí)，99例感染2019-nCoV的患者的死亡率為11%，與之前的研究相似。作者指出，隨著時(shí)間的推移，正在住院的患者中，可能還會(huì)有新增的死亡病例。
當(dāng)然，隨著樣本范圍擴(kuò)大和疫情的發(fā)展，死亡率將繼續(xù)進(jìn)一步精確統(tǒng)計(jì)。