上海救治專家組組長：超級疫情VS舉國之力

編者按：
近日，武漢新型冠狀病毒肺炎的疫情舉世矚目，社交媒體上的信息轟炸牽動著全國人民的心。為幫助大家了解疫情的動態(tài)變化，復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科微信公眾號“華山感染”每日更新疫情相關數(shù)據(jù)，并邀請華山醫(yī)院感染科主任張文宏教授就疫情的變化趨勢、熱點問題及相關注意事項，專門進行答疑解讀。
張文宏教授是中華醫(yī)學會感染病學分會常委兼秘書長，中華預防醫(yī)學會感染病分會副主任委員，他所領銜的華山醫(yī)院感染科是國家重點學科，參與過“非典”與人感染H7N9禽流感的救治，張教授也是上海市新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)療救治專家組組長。自武漢疫情發(fā)生以來，張教授持續(xù)跟蹤，已在“華山感染”連撰數(shù)文，他的文字既專業(yè)嚴謹又通俗易懂，經(jīng)授權轉發(fā)，我們希望張文宏教授這一組文章對讀者更理性地看待疫情、更有效地做好自我防護工作有所裨益。01.每日戰(zhàn)報：透露出國際社會的強烈不安和中國的自信
根據(jù)國家衛(wèi)健委報道，截至2020年1月28日24點，確診病例數(shù)5974例，死亡人數(shù)132例，治愈103例。
美國疾控中心：更新對中國的旅行建議至最高警告級（第三級），避免所有不必要的旅行。
世界衛(wèi)生組織：中國面臨的疫情風險級別為“非常高”，而疫情對地區(qū)和全球構成的風險級別為“高”。我們注意到有國家提出希望撤僑，世衛(wèi)組織不主張這么做。在當前形勢下應保持鎮(zhèn)定，沒有必要過度反應。世衛(wèi)組織對中國政府防控疫情的能力充滿信心。
國家衛(wèi)健委：武漢市正在爭分奪秒新建蔡甸區(qū)火神山醫(yī)院、江夏區(qū)雷神山醫(yī)院這兩家收治發(fā)熱病人的?？漆t(yī)院。2月5日前，全市將提供13000余張床位備用。
國家領導人會見世衛(wèi)組織總干事：緊緊依靠人民群眾，堅定信心、同舟共濟、科學防治、精準施策，我們完全有信心、有能力打贏這場疫情防控阻擊戰(zhàn)。
02.戰(zhàn)情預判：可能有哪些結局？
今日戰(zhàn)報看似平靜，實則是驚天動地。在短暫的時間內，病毒迅速向全球擴散，除了非洲之外，已經(jīng)擴散到全球各大洲，大有當初SARS蔓延全球之勢。中國目前最高長官親自督戰(zhàn)，迅速凝聚社會所有力量，打一場前所未有的戰(zhàn)略決戰(zhàn)。
疾病結局有三：
成功：2周內新病例數(shù)出現(xiàn)下降，2個月控制武漢疫情，再2個月掃清外圍，各大省市基本無散發(fā)病例，世衛(wèi)組織結束對中國的高風險評估；
失?。褐袊M入2009年的墨西哥流感模式，病毒席卷全球；
膠著：中國每個醫(yī)院都成為傳染病醫(yī)院，將疾病納入日常管理，直至社會建立一定的免疫力，疫情逐漸自然消退。
病毒結局有二：
病毒最終將退回到自然界，回歸山林深洞；
毒力逐漸降低并成為人群中發(fā)現(xiàn)的4種冠狀病毒(HCoV- NL63,HCoV-229E, HCoV- OC43和HKU1)外的第五種冠狀病毒，成為每個冬春季的?？停瑥拇嗽诙靖忻昂筒《拘苑窝椎牟≡w種，除了腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠狀病毒等之外的2019新型冠狀病毒。
03.現(xiàn)在是開始，還是結束的開始？這是個問題
(1) 數(shù)學模型傳遞的是最大的善意和最差的結局
國際上做過多種新冠病毒流行病學數(shù)學模型，推算出我國新冠狀病毒感染的病例數(shù)可能會非常高。但是大家要注意到這些數(shù)學模型引用的主要是傳播力的概念（R0，基本傳染數(shù)）這一概念引起了很多讀者的關注和討論。嚴格意義上，R0是指在沒有外力介入，同時所有人都沒有免疫力的情況下，一個感染到某種傳染病的人，會把疾病傳染給其他多少個人的平均數(shù)。換句話說，是描述“如果什么防控措施都不做，大家都是易感人群時，一個人患者能傳染給幾個人”的一種“最壞的情形”。以昨天提到的模型研究為例，國外學者推測新型冠狀病毒的R0預測值為3.8，意味著如果我們什么也不做，一個新冠病毒感染患者平均能傳播給3.8個人（可能高于SARS）。

圖1：幾大傳染病傳播指數(shù)R0比較，本圖版權歸華山感染所有。

但是，R0是可以被干預的！
R0再大如麻疹（16），我們也能通過疫苗來有效防控，R0雖小如1918年的流感（2-3），如果防控措施不到位，造成流行也能徹底改變人類歷史。換句話說，今天我們的舉國之力能否減少甚至完全避免這3.8個人被傳播。
(2)近日病例數(shù)激增是什么意思：是情況更糟了還是初見成效？
數(shù)學模型不是用于預測的，而是警告和建議。警告我們如果不采取行動，中國會出現(xiàn)災難性的傳染病暴發(fā)和蔓延，建議我們盡可能采取措施，降低傳播指數(shù)，最好R0能夠最快速度降到1以下。
那么，目前我們所付出的努力和措施有什么效果了呢？
距離武漢封城已經(jīng)過去5天，武漢市各級衛(wèi)生機構全面發(fā)力，加之全國各方力量馳援武漢，舉國之力下武漢市新冠防疫已經(jīng)初現(xiàn)曙光。在昨日（1月28日）發(fā)布的數(shù)據(jù)中有一項特別引起大眾關注——武漢市1月27日單日新增新型冠狀病毒感染的肺炎病例892例，是前日新增病例數(shù)的11倍以上。

圖2：國內幾大疫情地區(qū)每日新增確診病例數(shù)，本圖版權歸華山感染所有。

這一變化使得武漢市累及病例數(shù)從698例激增至1590例，引起社會百姓的恐慌，但不少醫(yī)務工作者對這個數(shù)據(jù)“表示理解”。這部分突然躥高的數(shù)據(jù)除了疫情本身擴大的因素外，也反映了武漢市隨著大量人力物力的投入，已經(jīng)開始對之前無法早期確診的大量病例進行檢查篩查排查。那么具體來說，武漢采取了什么措施？又有哪些具體成效呢？
武漢的“刮骨療毒”措施包括：①關口前移，及早篩查發(fā)熱患者：通過在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）設立發(fā)熱預檢分診點（分診臺），對發(fā)熱居民進行分級分類篩查，并進行分層管理和治療。自1月24日以來，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共接診19202人次，排查發(fā)熱病人4441人，及時治療或指導居家隔離觀察1460人。②發(fā)熱門診，及早隔離疑似病人：在臨床醫(yī)生全力奮戰(zhàn)下，武漢市發(fā)熱門診在1月22日至27日期間共接診發(fā)熱病人75221人，門診留觀3883人。③網(wǎng)絡直報，及早掌握疫情情況：1月22日以來，全市網(wǎng)絡直報每日病例累計13119人、每日新增病例累計2588人，1月27日網(wǎng)絡直報全市確診病例為1590例。④加快檢測，及早作出明確診斷：1月25日晚武漢市衛(wèi)健委發(fā)文，擴大病原學檢測機構至全市2家疾控中心、9家醫(yī)療機構和2家專業(yè)機構，保證每日近2000份的檢測能力。1月23日至27日已累計檢測樣本4086份，其中陽性712份。
國家元首親自部署，盡舉國之力，以10天之內造一家醫(yī)院的速度，迅速收治當前的重癥患者，讓所有輕癥患者得到隔離治療。最后達到“疫情是魔鬼，我們不能讓魔鬼藏匿”的戰(zhàn)役目的。所以，現(xiàn)在的病例數(shù)發(fā)現(xiàn)的越多，疫情的高峰就會來的越早，我們期待的拐點和R0<1.0 的戰(zhàn)役目標就能夠提早實現(xiàn)。
04.舉國之力，不計成本，一定能夠成功嗎？
非常湊巧，就在昨天JAMA雜志主編Howard Baucher采訪了NIH教授Anthony S. Fauci（Anthony S. Fauci一周前在JAMA發(fā)表評述：Coronavirus Infections—More Than Just the Common Cold），兩人對中國的“封城”舉措也發(fā)表了意見。采訪中提到“封城”并不是對所有的傳染病都有效，2014年蒙羅維亞（利比里亞首都）曾因Ebola暴發(fā)采取封城策略，當時這個舉措激發(fā)了軍民沖突而最終收效甚微。但是兩位教授還是對于新冠采取封城策略表示了整體肯定，這其中離不開對中國政府強大執(zhí)行力的信任。
其實在這兩周的關鍵黃金窗口，中國人民在政府的統(tǒng)一領導下采取的聯(lián)防聯(lián)控策略，不僅僅是在武漢，在全國各地都是如此。武漢的強效防控措施也在目前其他“高危”省市實施，包括湖北其他市區(qū)、和武漢比鄰的湖南和河南。
筆者這兩天深入河南的社區(qū)、基層衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、地級醫(yī)院、三級醫(yī)院做了調研。才明白封城易，但把城市管理好，把每一個社區(qū)管理好，讓每一個村的人知道這個疾病，讓每一個來自疫區(qū)的人自動隔離，社區(qū)做好服務，才是封城這個舉措中最為重要的一環(huán)。但是中國真的做到了。中國的社區(qū)管理已經(jīng)細致到每一輛車，每一戶人家。筆者還看到了河南省副省長在縣城督導生產給湖北用的口罩和防護服。
筆者也在美國工作過，我很難想象美國州的州長會在圣誕節(jié)在工廠里督導生產另外一個州的防護用品。正如美國一個脫口秀演員最近的一個段子：“中國居然能在10天造一所醫(yī)院出來，你沒有聽錯，是10天造一所醫(yī)院。在美國10天申請裝一個有線電視還不一定能行?！边@里無意于評價制度的優(yōu)劣，只是說不能光看病例數(shù)字，而是要看到數(shù)字背后你不知道的一幕。
05.有喜必有憂，后續(xù)確診病例還會增加
目前武漢所公布的重癥率較其他外省市仍高出10%左右，提示有可能前期還存在大量“庫存”患者，特別是輕癥患者未明確診斷，沒有得到有效的診治（重癥病人優(yōu)先入院）。按照目前趨勢，武漢市庫存病例會繼續(xù)得到確診，確診病例數(shù)在未來幾天能還將繼續(xù)以較快速度攀升。但是由于網(wǎng)格化的治理和交通管制，此后的二代病例和三代病例就會顯著降低。
但我們有信心在兩周之后，看到病例高峰的出現(xiàn)，拐點的出現(xiàn)。夏天的時候人們稱武漢是一個“火爐”，那么就讓我們八方來援的兄弟姐妹們的熱情來一起來燃燒吧，一直燃燒到這個市沒有新冠狀病毒。
看來，一切沒有想的那么好，一切也沒有想的那么糟！
中國，努力！
張文宏
2020年1月29日
（本文原題為《歷史上從未有過的對決：超級疫情Vs. 舉國之力》，作者張文宏為上海醫(yī)療救治專家組組長、華山醫(yī)院感染科主任，微信首發(fā)于公眾號“華山感染”，版權歸復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科所有，獲授權轉發(fā)。）